2019-05-28
大家好：今天接着和大家聊聊术前评估之麻醉前治疗用药。
2019-05-28
对麻醉前治疗用药的评估：
麻醉期间的药物相互作用包括:术前、术中和术后治疗用药与麻醉用药间的相互作用及麻醉中各种麻醉药之间的相互作用。因此,全面了解病人目前治疗用药情况是必要的,有许多药物与麻醉药及麻醉中辅助用药产生相互作用。
一般来说,大多数治疗用药应持续至术晨,但某些用药需调整剂量(如抗高血压药,胰岛素)。麻醉医师需了解治疗用药的药理学特性,并适当的调整围麻醉期各种药物的用药量,以避免药物之间相互作用产生有害的影啊。 常见几类药物如下：
一，抗高血压
抗高血压药种类繁多,药理作用亦不尽相同。首先应清楚了解病人术前用药的名称及种类、剂量大小及有无副作用。以便根据其药理作用及病人的临床表现做出适当评估。
目前临床上较为常用的抗高血压药物有：
（一）血管紧张素转换酶抑制剂：
卡托普利，贝那普利，依那普利，培哚普利等；（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）包括缬沙坦，氯沙坦，厄贝沙坦，坎地沙坦等。这两类药物除了降压的作用外还可保护肾功能消减尿蛋白，但是ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）主要的副作用是咳嗽和血管性水肿，此时可以换副作用相对较少的ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）。目前麻醉医师建议：服用此类药物一般要求停药24小时。
（二）钙通道阻滞药：
维拉帕米；二氢砒啶类，如硝苯地平，氨氯地平、非洛地平等；苯并硫氮杂䓬类，如地尔硫䓬。钙通道阻滞药在临床上多用于治疗心脏和血管系统疾病，如心律失常、高血压、心肌缺血性疾病（冠心病、心绞痛）、脑血管疾病、慢性心功能不全等。由于本类的各个药物选择性不同而用于不同疾病。
（三） 肾上腺素受体阻滞药：
肾上腺素受体阻滞药分a和β两类。
a-肾上腺素受体阻滞药常用于嗜铬细胞病人的术前准备、控制高血压危象和改善前列腺肥大病人的排尿困难。常用的有酚妥拉明和妥拉唑啉。另一类则与α受体以共价键结合，结合牢固，具有受体阻断作用强作用时间长等特点称为长效类α受体阻断药。又称非竞争型α受体阻滞药，如酚苄明（苯苄胺）和哌唑嗪。
β肾上腺素受体阻滞药：
β受体阻滞剂可分为3类：
①非选择性的β受体阻滞剂，同时阻断β1和β2受体，如普萘洛尔等；
②选择性的β受体阻滞剂，对β2受体影响小或几乎无影响，如比索洛尔等；
③阻断α1和β受体，如卡维地洛
目前多不主张麻醉前停用β受体阻滞药,因长期应用肾上腺素受体阻滞药后,体内β受体密度上调,突然停药后，则增多的受体对内源性儿茶酚胺或受体激动药的敏感性增强，且能解除其对血小板释放血栓素的抑制效应,导致血小板聚集粘附,可加剧心绞痛或诱发心肌梗死。
对已用受体阻滞药的病人,麻醉前可酌情适当调整剂量,应注意其与麻醉药的相互作用。另外受体阻滞药可拮抗氨茶碱和其他受体激动药的扩张支气管作用。
二，单胺氧化酶抑制药和三环类抗抑郁药（想起上大学时记这些药物的化学名字是真一种痛苦啊）
（一）单胺氧化酶抑制药：包括帕吉林(优降宁)、异卡波肼(异唑肼)、异丙异烟肼、苯乙肼等，是治疗精神控郁成高血压的药物。
临床上应用这类药物与儿茶酚胺类药物或间接拟交感药伍应用时其加压反应可增强数倍至出现高血压危象。例如常规剂量的哌替啶可引起激动,高热,呼吸抑制、惊厥、血压波动等。这是因为哌替啶促进中枢神经系统茶酚胺,5羟色胺的释放,不能灭活而聚集。单胺氧化酶抑制药对肝微粒体酶也有抑制作用,单胺氧化酶抑制药可使巴比妥类药作用时效延长,并可以与吩噻嗪类药相互作,引起锥体外系反应和高血压。接受单胺氧化酶抑制药治疗的病人对升压药又极为敏 起高血压危象、脑出血,甚至死亡。
服用此类药物患者,必须在术前2~3周停药。急诊手术患者用药更要慎重。
（二）环类抗抑郁药：
如阿米替林、多塞平(多虑平)、马普替林等,其主要作用为减少去甲肾上腺素和5-羟色胺的重摄取,阻断乙酰胆碱毒蕈碱受体和组胺受体(H1和H2受体),长期使用可引起β肾上腺素受体(可能还有H2受体)减少(下调)。其主要副作用为阿托品样作用及对心肌的影响。
服用者在吸入全麻时可引起惊厥或心律失常。引起惊厥的原因可能是抑制了依赖GABA的氯离子载体致惊厥阈值降低所致,吸入恩氟学最易出现心律失常，主要表现为心动过速,尤易见于使用氟烷和(或)洋库溴铵有抗胆碱能作用的药物时多见。间接拟交感药物如麻黄碱也可引起血压剧升。这类药也有抑制肝内药系酶的作用。过服用三环类抗抑郁药病人,术前最好能停药2周以上。
三，抗凝或抗血小板药：
止血机制正常的患者,区域麻醉导致封闭腔隙内(颅内、眼内或椎管内等)血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者(创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等),区域麻醉导致血肿的风险增加。一旦发生椎管内血肿或其他深部血肿,可能造成严重的不良后果,如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来,随着心脑血管疾病发病率的升高,服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。房颤静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者,通常会应用抗血栓药。此类患者接受区域麻醉时,其止血功能的异常增加了区域麻醉的 风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者,区域麻醉时机的选择很重要。麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点,选择合适的时机,将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
不同的患者,药物的代谢亦不同,应注意凝血功能的检查。熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血动能检查,有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
代表药物：阿司匹林（由于本人知识有限，只能介绍常用的一种药物）
大量研究已证明单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的出血及血肿形成风险。尽管如此,未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时,应该尽可能减少穿刺次数和损伤,术中严格控制血压,术后密切监测周围神经功能。谨慎起见,心脑血管事件低危的择期手术患者在术前宜考虑停用阿司匹林。
当阿司匹林与其他 非甾体抗炎药、氯吡格雷、华法林、低分子肝素或肝素合用时,患者接受区域麻醉时出血风险增加。
急性冠状动脉综合征、冠状动脉支架置入术(PCI后的患者需用双联抗血小板治疗(阿司匹林加氯吡格雷:金属裸支架4周,药物洗脱支架6-12个月)。
接受双联抗血小板治疗的患者,其方案调整取决于外科手术的紧急程度和患者发生血栓和出血的风险,需要多学科(心脏专科医师、麻醉科医师、血液科和外科医师)会诊选择优化治疗策略。
四，糖皮质激素：
（一）围术期应用适应证包括：
①围术期的替代治疗；②术后恶心呕吐的防治；③抑制高气道反应④辅助镇痛治疗；⑤过敏反应的治疗；⑥脓毒症和脓毒性休克的治疗；⑦防治脑水肿；⑧器官移植手术；⑨骨科手术和急性脊髓损伤。
（二）围术期的替代治疗：
原先因为内科疾病需持续服用糖皮质激素患者，原则上不停药，改为等效剂量的静脉制剂于麻醉诱导后补给，或根据内分泌科的会诊意见酌情处理。
（三）库欣综合征的围术期治疗：
1.库欣综合征即皮质醇增多症的患者，氢化可的松分泌过多，但在垂体或肾上腺切除后，垂体功能不能立刻恢复，或因对侧肾上腺萎缩，体内肾上腺皮质激素分泌不足，在术前、术中和术后均可补充糖皮质激素，如肿瘤切除前静滴氢化可的松100mg~200mg，以后每日减量25%~50%并酌情更替为内科口服药物治疗。也有主张术前3d～4d即开始每日补给氢化可的松100mg或甲泼尼龙40mg。
2. 原发性肾上腺皮质功能不全和继发性肾上腺皮质功能不全均很少见，前者见于自身免疫性疾病、感染或肿瘤导致的肾上腺功能低下；后者见于垂体功能低下或垂体前叶功能紊乱，损伤、肿瘤或产后下丘脑功能衰竭。
该类患者可能无法对麻醉和手术做出适当的应激反应，而发生肾上腺皮质危象时，可给予经验性治疗加以预防。也有主张小手术静注氢化可的松25mg或甲泼尼龙5mg，中手术静注氢化可的松50mg或甲泼尼龙10mg~15mg，1d~2d后恢复原口服剂量，大手术前即给予100mg~150mg氢化可的松，之后每小时补50mg，2d~3d后每天减量50%，直至术前状态。
3.急性肾上腺功能不全的紧急治疗 ：
急性肾上腺功能不全虽较为罕见，但来势凶猛，临床症状是非特异的，表现为原因不明的低血压、大汗、低血糖、心动过速、电解质紊乱（低钠、低钾、高钙血症）、酸中毒及心肌收缩力减低。尤其是在术中或术后出现无法解释的低血压或休克，液体负荷无效，应考虑此症的可能，并给予紧急治疗。方法包括输液，氢化可的松100mg~150mg或甲泼尼龙20mg~40mg，继之氢化可的松30~50mg/8h，并酌情给予加强心肌收缩力的药物，防止低糖血症，纠正电解质紊乱等。
今天的课程比较枯燥，也不太容易被大家理解，但记住一点就可以了：
把自己平时吃的药物记录下来：包括药物的名称，剂量，开始吃药时间，持续时间及停药时间......一定要告诉医生！
