护理知识——脉搏 / 呼吸 / 血压的评估护理

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一、脉搏的护理评估及护理

1.异常脉搏

（1）速脉：>100次/min，见于甲亢、高热、休克早期。

（2）缓脉：<60次/min，见于甲低、颅内压曾高、房室传导阻滞。

（3）洪脉：脉搏强大有力，见于甲亢、高热。

（4）丝脉：脉搏细弱无力，见于休克。

（5）间歇脉：间歇出现一次提前而较强的搏动，见于洋地黄中毒、前期收缩。

（6）脉搏短绌：脉率 < 心率，见于房颤。

（7）水冲脉：脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，见于甲亢、主动脉关闭不全、动脉导管未闭。

（8）奇脉：吸气时脉搏减弱，呼气时复原，见于肺气肿、心脏压塞。

2.脉搏测量

（1）测量部位：最常用桡动脉。

（2）测量方法：将示指、中指、无名指并拢，指端轻按于桡动脉处。

正常脉搏计数30秒，如脉搏异常应测1分钟，若触不清时，可听心率1分钟代替。

脉搏短绌时，应由两名护士同时测量，一人听心率，一人测脉率，测1分钟，记录方法：心率/脉率。

（3）注意事项：测量前30分钟无过度活动、紧张等。

不可用拇指诊脉，以防拇指小动脉脉搏与病人想混淆。 

为偏瘫病人测脉搏，应选择健侧肢体。

二、呼吸的评估及处理

1、呼吸频率：

（1）正常频率16~20次/min;

（2）呼吸增快>24次/min，见于缺氧，高热、体温每升高1℃，每分钟增加约4次；

（3）呼吸缓慢<10次/min，见于颅内增高、镇静药中毒。

2、异常呼吸：

（1）潮式呼吸，浅慢→深快→浅慢→暂停5~20秒，周而复始，见于颅内压增高、镇静药中毒；

（2）间断呼吸，呼吸与呼吸暂停交替出现，见于颅内病变、呼吸中枢衰竭；

（3）深度呼吸，深而规则的大呼吸，又称库思莫呼吸，见于代谢性酸中毒；

（4）浮浅性呼吸，浅而不规则的呼吸，有时呈叹息样，见于濒死病人；

（5）蝉鸣样呼吸，吸气时声音似蝉鸣，见于喉头水肿、痉挛、有异物；

（6）鼾声呼吸，呼气时发出粗糙鼾声，见于深度昏迷。

3、呼吸困难分类：

（1）吸气性呼吸困难，大气道狭窄引起，常有三凹征，见于喉头水肿、喉头异物；

（2）呼气性呼吸困难，小气道狭窄引起，见于支气管哮喘、肺气肿；

（3）混合型呼吸困难，吸气和呼气均感费力，见于肺炎。

4、呼吸测量：

（1）测量方法，测量脉搏后，手仍按在手腕处保持诊脉姿势，以转移注意力，避免因病人紧张而影响测量结果。

观察胸部或腹部起伏次数30秒，呼吸异常者观察1分钟。

不易观察时，可用棉花置于鼻孔前，计数1分钟。

（2）测量前30分钟无过度活动、紧张等。

三、血压的评估及护理

1.血压的概念

（1）血压：是指在血管内流动的血液对血管壁的侧压力。一般血压是指动脉血压。

（2）收缩压：当心室收缩时，血液对动脉管壁的侧压力最高，称为收缩压。

（3）舒张压：当心室舒张时，动脉管壁弹性回缩，血液对动脉管壁的侧压力降到最低，称为舒张压。

（4）脉搏：收缩压与舒张压之差称为脉压。

2.正常血压的生理变化

（1）随年龄的增长而增高。

（2）睡眠时降低，凌晨2~3点最低。

（3）寒冷时略高。

（4）右上肢血压高于左上肢，下肢血压高于上肢。

3.血压正常值

收缩压90~139mmHg,舒张压60~89mmHg，脉压30~40mmHg。

4.异常血压

（1）高血压：收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg.

（2）低血压：﹤90/60mmHg.

（3）脉压减小：见于主动脉瓣狭窄、心包炎。

（4）脉压增大：见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、动脉导管未闭。

（5）脉压增大可引起周围血管征，如水冲脉，枪击音，点头征、毛细血管搏动征等。

5.血压的测量

（1）常用上肢肱动脉、下肢股动脉。

（2）测量前嘱病人至少坐位安静5分钟，吸烟、运动、情绪变化者休息15~30分钟。

（3）将袖带缠于上上臂，袖带下缘距肘窝2~3cm，收紧以能放人一指为宜。

（4）戴好听诊器，在袖带下缘将听诊器胸件紧贴肱动脉搏动最强点（勿塞在袖带内），一手固定胸件，另一手关闭气门，握住输气球向袖带内打气至肱动脉搏动音消失，使水银柱再上升20~30mmHg。

松开气门，使水银柱缓慢下降，速度为4mmHg/s，当听到第一声搏动音时水银柱上所指刻度，即测量完毕，将血压计向右倾斜45°时关闭水银槽开光，以防止水银倒流。

（5）血压计“0”点应与心脏、肱动脉在同一水平位上。

（6）袖带过窄、袖带过松，放气过慢，血压计过低时测得的血压值偏高。

（7）为偏瘫病人测血压计，应选择健侧。

未完待续，祝，朋友们健健康康，快快乐乐，开开心心！！！