从时间密度曲线谈下结直肠癌肝转移病灶的动态增强特点

首先，我们来看下肝转移灶的典型影像学表现，以下截图我们引用自以下网址
https://radiologyassistant.nl/abdomen/liver/common-liver-tumors#hepatic-metastases

肝转移灶的典型表现

从文中我们可以看到，结直肠癌是肝转移最常见的来源之一，大部分肝转移灶为多发，仅10%的肝转移灶为单发。
对于肝转移的血供情况，最常见的乏血供型（比如胃肠道），其特点为在门脉晚期的低密度的占位性病变。在这一时期，肝实质的密度衰减开始加速进行，可以显示衰减更加厉害的转移瘤病灶。有时候此时会伴有病灶周围的相对增强环。增强环代表了相对于中央坏死灶尚有活性的肿瘤组织。对于富血供的转移灶，其最佳的观察时间为动脉晚期。

所以其实对于乏血供及富血供，其观察的时相是不同的。另外，一般说的增强表型影像科的老师更多的都是观察的动脉晚期图像，下图为同一肝细胞癌患者的动脉早期及晚期的对比图。

动脉晚期的重要性

现在我们知道了结直肠癌肝转移病灶的典型动脉增强表现，那是由于什么原因导致其有如此结果呢？在解释此点之前，我们先解释下原发性肝细胞肝癌的动脉增强检查特点，如下图所示。

早期肝癌的影像学表现

笔者认为其实比“快进快出”更能说明占位性病变恶性可能的是其wash out的特点。小肝癌虽然没有明显的快出，但是仍表现出wash out的特点。经典的对于HCC这种强化特点是其与肝动脉供血有关。如下文为魏敬国老师主编的影像诊断病理学对HCC快进快出的解释。

影像诊断病理学-魏敬国主编

可以看到，魏敬国老师应用时间密度曲线对HCC快进的原因进行了很好的解释，并且结合到了病理结果。
那对于结直肠癌肝转移（CRLM）的血供来源又如何呢？我们参考了2019年在发表在JAMA Surgery的对于CRLM进行HAIC治疗的综述文章，目前认为对于3mm的肝转移灶，均为肝动脉供血。

参考文献 JAMA Surgery
JAMA综述认为CRLM的血供均来自肝动脉

既然是肝动脉供血，但为什么没有想HCC一样表现出快进快出的表现？
笔者觉得这里要说明的问题的肝动脉供血与其肿瘤是否为乏血供是无关的。如图的文章为利用血流动力学反应成像研究CRLM在小鼠模型上的研究。

CRLM的血流动力学小鼠模型研究

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对于其乏血供的解释可以如下图

image.png

综上，笔者认为对于CRLM来说，虽然其为动脉供血，由于单位体积内的供应动脉相较于正常肝组织较少，因此在动脉期未见明显强化表现。在门脉晚期，正常肝脏组织造影剂快速消退，由于CRLM在时间密度曲线上具有低速高阻的特点，其相对于正常肝脏组织表现为在门脉晚期的强化特点，中间无强化区可能为坏死组织。