文书书写

共性部分：每一份文书从上到下一字不漏填写，字迹工整，页面整洁。每一张都要写页码编号，并按顺序放好。

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首护单：打钩不要超过方框，以示严谨。皮肤评估那一栏和以前不一样，需要仔细看一下。跌倒坠床，压疮，自理能力评分，后面等级一定要打钩。入院介绍框框打钩的其他后面写“安全”。下面其他那一项写“24小时留陪留宿”。

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A D L 评估单 :右上角那个评分一定要写，千万不能忘记。对住院时间长的病人评分一定要有变化，而且要据实记录。

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压疮评估单：右上角的评分要写。难免压疮那个框框也要勾一下。评分等级达到高危者一定要请患者签字，有护理措施。住院时间长的患者评分一定有变化。

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跌倒坠床评估单：同压疮评分记录一样。

深静脉血栓评估单和管道评估单同上。

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三测单：注意日期，呼吸，血压，大便记录。不要有三测记录而没有日期，或者是没有大便记录。

护理记录单：遒医嘱记录，病情发生变化时需要记录。如果采取了护理措施（如用药等）。半小时后一定要有效果评价。我们科室的病人用双氯芬酸钠酸后没有记录，特殊用药需要记录。

文书记录是我们工作的一部分，同时也证明了我们在做什么。希望我们不多写，不少写，好好写。

病例顺序

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