【认知行为治疗简介】
【认知行为治疗简介】
【认知行为治疗简介】
认知是指一个人对一件事或某对象的认知和看法，对自己的看法，对他人的想法，对环境的认识和对事件的见解等。
认知行为治疗认为，人的情绪来自人对所遭遇的事情的信念、评价、解释或哲学观点，而非来自事情本身。
正如认知疗法的主要代表人物贝克(A·T·Beck)所说：“适应不良的行为与情绪，都源于适应不良的认知”。
例如，一个人一直“认为”自己表现得不够好，连自己的父母也不喜欢他，因此，做什么事都没有信心，很自卑，心情也很不好。治疗的策略，便在于帮助他重新构建认知结构，重新评价自己，重建对自己的信心，更改认为自己“不好”的认知。
认知行为治疗认为治疗的目标不仅仅是针对行为、情绪这些外在表现，而且分析病人的思维活动和应付现实的策略，找出错误的认知加以纠正。
基本概念
"ABC"理论：
由Ellis提出。
A指与情感有关系的事件(activating events);
B指信念或想法(Beliefs),包括理性或非理性的信念;
C指与事件有关的情感反应结果(Consequences)和行为反应。
事件和反应的关系：
通常认为,事件A直接引起反应C。事实上并非如此,在A与C之间有B的中介因素。A对于个体的意义或是否引起反应受B的影响,即受人们的认知态度,信念决定。
举例：
对一幅抽象派的绘画;有人看了非常欣赏,产生愉快的反应;有人看了感到这只是一些无意义的线条和颜色,既不产生愉快感,也不厌恶。画是事件A,但引起的反应C各异,这是由于人们对画的认知评估B不同所致。
认知评估或信念对情绪反应或行为有重要影响,非理性或错误认知导致异常情感或行为，而不是事件本身。
自动思维：
遇到事件后的脑子出现的想法称作自动思维。
举例：
看到狗便产生恐惧,在看到狗与恐惧反应之间有一个想法是这狗会咬我,还可能有狗咬人的恐怖的想象。狗会咬我就是自动思维。
自动思维没有好坏之分，只有适应和非适应之分。非适应部分也称歪曲思维或错误思维。
歪曲和错误的思维包括主观臆测，以"自动思维'的形式出现,即这些错误思想常是不知不觉地、习惯地进行,因而不易被认识到。
不同的心理障碍有不同内容的认知歪曲, 例如:抑郁症大多对自己,对现实和将来持消极态度,抱有偏见,认为自己是失败者,事事都不如意,认为将来毫无希望。焦虑症则对现实中的威胁持有偏见,过份夸大事情的后果,面对问题,只强调不利因素,而忽视有利因素。
常见的认知歪曲：
（1）主观臆想：
缺乏根据,主观武断推测。如某患者某件工作未做好,便推想所有的同事会因此看不起她。
（2）一叶障目：
置总体前后关系和背景不顾,只看细节或一时的表现而做出结论。如某学生一次考试中有一题答不出,事后一心只想着未答的那道题,并感到这场考试全都失败了。
（3）乱贴标签 ：
即片面的把自己或别人公式化。例如某一患者将孩子学习不好归于自己,并认为自己是个"坏母亲"。
（4）非此即彼的绝对思想 ：
认为不白即黑,不好即坏,不能容错误,要求十全十美。例如某位患者有一次考试未达到预定目标,便认为自己是个失败者,一切都完了。
核心信念：
核心信念是支持每个自动思维的核心部分，类似于世界观、价值观等，它们是指导和推动生活的动力。这些信念被人们认定是绝对的真理，认为事情就应该是这个样子。
大多数人会维持比较正向的核心信念，如“我是有价值的”。
有心理苦恼的人多有负性的核心信念，例如，如果一个人的核心信念是“我是没有能力的”，那么在生活中他就会倾向于选择性地注意与此核心信念有关的某些信息，即使有积极的信息，他也倾向于消极解释，会持续相信和维护这一信念。
负向核心信念大多数和早年的成长经历有关。与自动化思维不同的是，核心信念深藏在人的内心，不容易被清楚的表达，一般在治疗中和治疗师持续探询，才能了解。
检验假设：
认识并矫正认识歪曲、错误思想的一个方法是检验支持和不支持某种错误假设的证据。
例如,某一患者在受到挫折后,认为自己"一事无成"、"别人都看不起我"非常抑郁,实际上,他成功地做过很多事,大学毕业,并曾经是企业经理。
检验假设这一过程不仅帮助患者认识事实,还能发现自己对事物的认识歪曲和消极偏面的态度。
检查证据：
例如消极想法-积极想法；我很愚蠢-我会聪明些的；我从不知道如何讲话-我能够思考一些总是并表述清楚；我没希望了-只要努力,我会改变的；我太软弱了- 我会坚强起来的。
辩护律师：
“在挑战你的想法时，你可以想象自己被带到一次审判中，原告（自动思维）一直在起诉你，给你贴上你是无能者，懦弱者等标签。现在你的任务就是扮演辩护律师，抨击这些证据。你必须认真对待这份工作。”
家庭作业：
根据治疗进程,给当事人留家庭作业,一般包括个人资料的收集,验证假设以及认知治疗技术的练习等。
适应症：
认知行为治疗可以用于治疗许多疾病和心理障碍，如抑郁症、焦虑症、神经性厌食症、性功能障碍、药物依赖、恐怖症、慢性疼痛、精神病的康复期治疗等。
其中最主要的是治疗情绪抑郁病人，尤其对于单相抑郁症的成年病人来说是一种有效的短期治疗方法。
抑郁症
认知主题：
剥夺、挫败、失落。
不合理认知：
极端化-抑郁者受挫后会无端地自罪自责，夸大自己的缺点，缩小自己的优点；
自责-把全部责任归咎于他们自己，表现出一种认知上的不合逻辑性和不切
核心信念：
我不好，我不受欢迎，别人不喜欢我。
核心信念和个人经历、他对重要人物的认同以及对别人态度的感知等因素有关。
如童年有过重大丧失体验的人，孩子不能理解事情是跟他无关的，相反会认为和他有关，并且是由于他不好造成的，会形成“我不好”的核心信念。
抑郁症最大的风险是自杀。
自杀的认知主题：
一是，高度的绝望感（贝克认为“绝望”指“对未来的消极观念，消极期待或悲观”），绝望程度越高越有可能自杀；
二是，感到不能应付生活问题，断定所遇到的问题不可能解决，会感到无路可走。所以危机干预中让他们了解到事情有解决的可能性和可实行性，可以纠正不合理认知，降低自杀风险。
焦虑症
焦虑症出现的认知主题：
1、夸大危险：
对自己知觉到的危险过度夸大的反应;对事物的失控作灾祸性的解释。其认知的内容大部分都是围绕着身体或心理、社会的危险，如怕死去、怕发疯、怕失控、怕晕倒、怕被人注视、怕出错、怕发生意外等,他们会有选择性地注意那些集中筛查身体或心理的威胁性信息。
例如，当事人的一个亲友患心肌梗塞死去，她在目睹抢救过程之后，头脑中出现了“要是生心脏病就太可怕了”的想法，当夜睡梦中惊醒，感到心跳、胸闷,于是认为“已经得了心脏病了”,这种灾难性的想法和解释将焦虑推向了高峰,形成了第一次惊恐发作。
焦虑患者的核心信念：
我没有信心，我无能，外界是危险的。核心信念中多以”危险”为主题。危险的核心信念在躯体感觉和认知错解中发挥着重要作用。危险的核心信念带来危险的自动想法，进而引起焦虑。
强迫症
认知模式：
（1）、过高的不适当的责任感
对责任的错误理解这一模式是强迫症特有的表现形式。他们具有对事件的过高的责任感，惟恐失职与过高的使命感、内疚与罪恶感。
（2）、对威胁的评估
强迫症患者对危险及伤害性后果估计过高及对个人应对能力的估计过低。
（3）、完美主义
完美主义的思维方式——控制和减少伤害的一种方式，也是强迫症状产生和维持的主要因素，此认知模式会增加对危险的过高评价。强迫症完美主义的形式包括：对事情的了解必须十分完美；什么都必须作到恰到好处；绝对对称，确定并在思想上能控制。
（4）、思维的至关重要性
强迫症患者因为害怕对不良后果负责，过分关注和控制自己的思维，思维与行为的界限不清，认为有某种思维将导致产生某种行为。
（5）、过分要求控制
强迫症的核心是他们的生活需要外部的控制，需要绝对地控制他们的环境，通过一切都做的十分完美来减少危险和避免批评的一种方法，强迫症患者还要求自己的思想以避免危险和伤害，强迫观念是过分控制不容许的思维的正常的精神系统的崩溃。
（6）、万事要求确定
强迫症患者不能耐受对完美和危险知觉的不确定，对自我效能的怀疑是强迫症的认知方式之一。当事人苛求确定性的时候，他会反复说“我可能就是万一出问题的那个人”，认知治疗师承认这种存在的可能性而且不能被排除，其实真正的问题是为什么当事人难以接受不确定性？对这一问题的讨论，就会引出其采用确定性来预测事物的需要的探讨，它表明了当事人有完全控制的需要，否则灾难就会降临。
神经性厌食
认知主题：
集中在对自身外形、面庞、体重等方面的不合理认知。“我很胖”，“我不漂亮”，“瘦就是美”。
核心信念：
外形决定一切，我不漂亮，就没有人喜欢我。我没有吸引力。
禁忌症：
包括患有幻觉、妄想、严重精神病或抑郁症的病人，受到严重的认知损害，不稳定的家庭系统的病人就不适合进行认知行为治疗。
许多人认为我之所以心情不好是因为我遇到了倒霉的事件，好像是不好的事件带来的心理苦恼。在ABC理论中，由于有认知的作用，所以不好的事件是否会带来心理苦恼就不一定了，甚至有可能会带来成长和好的机会。这就是认知行为治疗的重要观念：是非理性或错误认知导致异常情感或行为，而不仅仅是事件本身。
自动思维和核心信念的关系：如果将心理活动比喻成一棵树，那么自动思维就是树叶，核心信念就是树根。不合理的认知方式或自动思维来源于其深层的核心信念。核心信念的形成和早年经历有关，一旦形成后，会潜移默化地影响人们的思维和行为。这种影响太隐蔽，一般不容易被人们意识到，所以生活中经常会听到“当局者迷、旁观者清”的说法。当遇到一些类似事件时会触发核心信念。
举例：
早年丧母的人长大后遇到不良生活事件的打击，如重大考试失利、患重病、遇到严重困难等可能触发其潜在的丧失感，表现为许多的负性自动思维，在不合理想法的影响下，越发不能考虑现实情况，将会逐步失去客观判断的能力，最终彻底印证了核心信念，即“我是糟糕的，没有人能帮助我。我是失败的。”
所以只是单纯的改变自动思维不行，要想彻底放弃一些不合理的认知，还必须从改变核心信念入手。
(1)认知行为治疗需要在行动中识别不合理认知，在行动中替代不合理认知，在行动中改变核心信念，所以行动很重要。
(2)治疗师会布置家庭作业，家庭作业要求每天做。不合理的认知是经年累月形成的，要改变它们也需要不断的实践实践再实践。所以认知行为治疗不是单纯的改变认知，而是在行动中体会和修正认知。许多人只重视认知，不重视行动，结果变成了“思想的巨人，行动的矮子”，变成了一个认知理论家，却无法解决自己的问题。
只有一部分人能够经过创伤却变强
“相反，只有那些选择深刻地记住它们，理解它们的人，选择认真地活下去，并且在这个过程中获得了平静和力量。比起宿命，他们更相信自己。
当我们谈起“创伤”这个词时，我们容易联想到的是它给个体发展带来的各种不良的影响。
然而，近年来心理学家在针对各类创伤事件的研究中发现，有一部分经历过长期的羞辱或虐待、绝症、至亲离世、战争、恐怖袭击等创伤事件的人们，反而从这些经历中获得了积极的个人成长。这些人被称呼为“幸存者”。
幸存者这个词，一方面代表他们经历了负面的人生体验，同时更是一种力量的体现——这个词强调了“他们有力量度过了那些负面事件”。
1995年，Richard Tedeschi 和Lawrence Calhoun提出了“创伤后成长”（post-traumatic growth）的概念。创伤后成长是指一部分人在和具有高度挑战性的生命境遇抗争之后，所经历的积极的心理变化：在创伤后，个体发展出了比原先更高的适应水平、心理功能和生命意识。
不是每一个经历过创伤的人，都会发生“创伤后成长”，那么，是什么让一些人发生了这样的创伤后成长呢？它是如何发生的呢？
根据APA(1994)的定义，创伤性的事件是指与（实际的或威胁性的）死亡或严重伤害相关的事件，暴露在这样的事件中会使人感到害怕、恐怖、无助的情绪。
Tedeschi(2012)认为，能够引发创伤的事件往往包含以下特征：
a. 事件的发生是突然的、令人意外的或不寻常的；
b. 通常包含身体上的伤害，或者感到生命受到威胁；
c.会使人产生失控的感觉。
在一些特定人生阶段的发生的创伤事件更容易使人脆弱，比如童年及20岁前后。
然而，研究者却在一些幸存者身上发现，在与创伤性事件抗争的过程中，尽管痛苦仍未消失，但他们也经历了一些新的、积极的心理变化。
比如，针对被关押在越南监狱长达8年的前战犯的研究中惊讶地发现，他们当中的大多数人在被释放后，都经历了持续不断的积极的个人成长。而且，那些经历最恶劣处境——反复的折磨、饥饿和肉体伤害的人，积极的成长会比他人更显著(Fretwell, 2013)。
Calhoun称，在他所研究的案例中，大约有35-75%的幸存者经历了不同程度的创伤后成长(Kushner, 2016)。
这种成长是如何发生的，它是创伤的直接结果吗？
答案是否定的。
Tedeschi(2004)认为，尽管名为“创伤后成长”，但在其中，促成成长最关键的因素并不是创伤本身，而是幸存（surviving）的过程——是尝试与创伤抗争、最终幸存下来的过程，决定了我们能在多大程度上获得成长。尽管我们很少有人会有意识地、系统性地尝试给创伤赋予意义，或者从中寻找创伤的好处，但当我们做出努力时，这种成长是真实存在的。
在每个经历创伤的个体身上，创伤带来的负面影响和正面影响都是并存的。只不过在每个人身上这二者的配比不同。有一些人能够不断通过“幸存”的过程，克服负面影响，让自己产生更多的正面影响。从这个角度说，创伤后成长既是一种过程，也是这个过程所产生的结果。
Tedeschi和Calhoun(1996)认为，当我们与创伤性事件抗争时，会获得以下3个方面的成长：
1. 自我的改变（changes in self）
不知道经受过创伤的你，是否曾经这样想过：“再坏的情况也不会比现在更坏了。连面对这样的困难时我都能够处理好，还有什么事情是我不能应对的呢？”
在凭借努力度过创伤后，我们都会发现：自己比想象中更加强大。研究发现，应对和处理创伤的经历，让幸存者们更加能够自我依靠，获得自我效能感和价值感的提升，改变了一些对自己的看法。
简单来说，他们对自己应对困境能力的自我评估会提高，而且也会更相信自己在未来遇到困难时会有能力去处理(Tedeschi, 1996)。这是因为我们会把自己在一次艰难情境中的幸存过程，更广泛加以总结和推论。
2. 与他人关系的改变（changes in interpersonal relationships）
针对重病新生儿的母亲、以及失去父母的个体的研究发现，有60%的人都认为自己从这个过程中有所受益。20%的人报告说，这段经历使得她们的家庭关系更加亲密 (Affleck, 1985)。这是因为，创伤经历使他们意识到与他人的关系有多重要，以及丧失亲密的人可以是一件多么迅速的事情，从而更珍惜和他人的关系(Malinak, 1979)。
一部分被父母忽视、虐待过的孩子，也会对家庭以外给予了自己爱的人（朋友、老师、恋人）等，有着更多的珍惜和感恩之心。这种珍惜会让他们拥有更紧密的关系。
此外，创伤也是一个机会，让我们重新找到曾经被忽视的社会支持系统。受到创伤时，我们愿意自我暴露的程度会比以前更多，这种自我暴露则能够使我们寻找到合适的社会支持，当得到了回应是，我们会明白当自己处于困难中时是可以依靠他人的，愿意接受他人的帮助。在被强奸的女性的报告中，有25%的人都说因为受伤害的事件，而和原本疏远的家人增进了关系(Burt, 1987)。
同时，我们也会因为自己体会过痛苦，而对他人的痛苦更加敏感，我们因此变成一个更有关怀的人。这一点也会给我们带来更好的关系。
3. 人生哲学的改变（changes in philosophy of life）
除了对自己和他人看法的改变，和创伤抗争的过程还会改变我们对人生的看法。在被查出癌症的女性身上，表现出了这样的变化：她们开始对人生的优先级进行调整，对自己该重视什么有了新的判断，比如，会更欣赏自己的人生价值，让自己活得更轻松，更享受生活(Taylor, 1984)。
从长期来看，与创伤斗争的过程最终增强了幸存者们的精神信仰，使他们人生的意义感增强。他们会获得情感上的释然，并建立起新的人生哲学，比如，相信好的事情和不好的事情都会在同一个人身上发生，而这并没有什么(Aldwin, 1994)。
创伤后成长是如何发生的？
——“创伤后成长模型”
关于创伤后成长是如何发生的，Tedeschi和Calhoun(2014)提出了创伤后成长模型：
1. 首先，当个体经历创伤事件后，我们会在三个方面受到重大的挑战：
·在管理悲痛情绪上的挑战，即如何控制和处理自己的极端负面情绪；
·在人生图式、信念、目标上的挑战，即如何处理自己对世界的基本认识和信念的怀疑，建立起新的、更高级的价值观和目标；（当创伤让你怀疑人生，你还得想办法重新树立对世界的基本认识和信念）。
·在生活叙事上的挑战：如何摆脱痛苦的叙事，建立起新的叙事方法。叙事(narrative)，即我们如何讲述自己的故事，在故事中我们关注了什么，如何解读细节，不仅展示了我们（已经）是怎样的人，也同时塑造着我们将成为怎样的人。对创伤的叙事，对象可能是他人（比如在互助组中），也可能是自己（比如写日记），但都会逼迫我们去直面创伤事件，直面对人生意义的追问。
2. 大多数的个体会进入反复的思考，即沉思（rumination）。一开始，沉思大多还是无意的（automatic）、侵入性的（intrusive）（侵入是指不受你自己控制、明明不愿意去想却总是钻到你脑子里），这些思绪会自动进入我们的脑海，使我们不由自主地反复进行和创伤相关的思考。
在沉思的过程中，有一部分人能够自己减轻悲痛的情绪，对被动的沉思过程进行管理，进入主动、有意的（deliberate）沉思。还有一部分人，则会去外界寻求支持。他们会通过沟通、祈祷等方式来对他人进行自我暴露，并从其他榜样人物（比如心理咨询师）那里获得关于如何认知、如何处理的模范学习和支持，获得生活叙事的新视角，从而进入主动的沉思。
3. 进入有意的沉思后，个体就能逐步改变认知图式（即你认识世界的一些基本框架）和叙事方式，进行新的意义发现，从而获得创伤后成长，并获得人生智慧（wisdom）。获得人生智慧是一个持续的过程，它会使我们“不断地平衡反思与行动，衡量已知与未知，更能够接受人生的种种矛盾之处，以更开放的心态去理解与人类存在相关的基本问题”。
创伤后成长中的认知策略
Zoellner(2006)认为，在“创伤后成长模型”中包含着几个重要的认知策略，他们对创伤后成长有着重要的推动作用。
· 积极的认知重评（Positive cognitive re-appraisal）
积极的认知重评，指的是用一种更积极的方式去理解产生负性情绪的事件。它是一种“先行关注”的情绪调节策略，即不要等到对情绪做出反应，而是在产生和接收情绪的当时，就对情绪进行重新解释。
认知重评是让幸存者感到强大、能够控制和管理艰难情境的最有效策略(Castro, 2016)。
认知重评的过程包括：当我们遇到一件让自己感受到负面情绪的事件时，先试着识别自己的负面情绪，给他们打标签，比如“我开始有愤怒的情绪了”或者“我感到非常焦虑”。然后，系统地重新分析这件事对我们个人产生的影响，以新的、乐观的方式去叙述和评价创伤，分析它对我们现在和今后的人生的积极意义。
· 有意的沉思（deliberate rumination）：
对于创伤后成长而言，有意的沉思指的是“对于意义寻求、问题解决、回忆和期待的反复思考”(Martin, 1996)。如前文所说，经历创伤事件后，我们往往会先进入无意的沉思，再进入有意的、建设性的沉思。当有意沉思和积极重评相继发生的时候，创伤后成长的程度最高。
· 接受式应对（acceptance coping）：
在对9·11创伤人群的研究中，使用“接受应对”策略，即在应对创伤时，平静地接受已经发生的创伤事件，接受不能改变的事情，是能够促进创伤后成长的一项重要策略(Butler et al., 2005)。相反，如果采用防御性应对，即对灾难性事件表现出否认、愤怒，则不利于个体积极的成长。
· 追求意义感
2013年发表于PNAS的研究发现，快乐感和意义感往往并不重叠，快乐感往往更注重当下和利己，意义感则更长远和利他；并不是快乐感高的人意义感就一定越高，反之亦然。那些报告负面事件和痛苦挣扎（快乐感较少）的个体，人生的意义感更强，他们需要意义感，才得以在逆境中维持信念，相信自己是在获得更长远的、更宏大的人生奖赏。
研究也证明，如果一个人的意义感（meaningfulness）比较强，他们可能会更好地获得创伤后成长。在针对脊髓损伤的人群、丧失孩子的父母的研究中都发现，如果个体具有较强的意义感（觉得世界是有意义的，正面和负面的经历都是有意义的，并且愿意去追求意义，认为具有挑战性的情形也值得为之投入），那么他们就会更好地获得创伤性成长(Zoellner, 2006)。
“那时候自杀都没死成，现在的每一天都像是重生。”从中我们发现有相似故事的主人深知自己的不幸，但他们从未忘掉那些过去，过去不是用来忘掉的——那些让你“忘掉过去，就能忘掉伤痛”的劝告永远是软弱无力的。相反，只有那些选择深刻地记住它们，理解它们的人，选择认真地活下去，并且在这个过程中获得了平静和力量。比起宿命，他们更相信自己。
【认知行为治疗简介】
丁俊贵
2019年4月11日
