椎间盘突出与椎管狭窄

本期引入王晓梅医师临床实例，希望能帮助有需要的人！

​引子：前些天老家的一个患者，县里的医院拍片检查显示椎间盘突出、椎管狭窄。由于患者年龄偏大不想进行手术治疗，想采取中医保守治疗，故就托朋友找到了我这里。患者整个治疗过程让我脑神经处于亢奋，对我而言也是一例很具有代表性的病例。整体治疗过程也稍有波折，以下我将自己的治疗思路及处理过程一一记录以便给大家为今后遇到此类患者提供参考。

病情简述：

2017年7月12日初诊

患者，男，60。（全程电话问诊治疗）医院拍片检查显示椎间盘突出、椎管狭窄。患者当时的基本情况为：会阴区失去感觉，偶有麻木感，腿疼，脚下有踩物感，脚痛，基本不能自行大便，需要洗肠，小便也偶有失控，肛门处感觉往回抽。医院建议手术，患者采取中医保守治疗。

处方：

熟地黄40  黄芪20  狗脊30  泽泻15 穿山龙15  土鳖虫15  桃仁10   天麻20  生白芍25   生蒲黄15  王不留30  石见穿20  神曲203付

2017年7月16日复诊

患者可自行大便，但感觉无力，脚疼缓解，小便明显改善，时有不畅快。

处方：

熟地黄40  黄芪20  狗脊30  防己10 穿山龙15  土鳖虫15  地龙15桃仁10   天麻20  生白芍30   生蒲黄15  王不留30  石见穿20  神曲207付

2017年7月25日复诊

病情稳定，大便仍无力但可自行解决，脚脖、小腿肚、大腿根持续性疼痛，活动则痛甚。

处方：

熟地黄40  黄芪20  狗脊30  泽泻20 穿山龙15  土鳖虫15  桃仁10   天麻20  生白芍25   生蒲黄15  王不留30  石见穿20 乳香5  没药5神曲207付

2017年7月31日

诸症均缓解，疼痛基本消失，大便改善，脚脖自觉发胀，不肿，肛门依旧感觉往回抽，平躺缓解。

处方：

熟地黄40  黄芪30    泽泻15   穿山龙20  威灵仙15 土鳖虫15 桃仁10   天麻20  生白芍30   生蒲黄20  王不留30  石见穿20 乳香5 没药5 神曲2014付

2017年8月15日

病情稳定，诸症均好转，大便时有无力，小便偶有不畅，肛门处感觉发皱，其余症状均 失，可行走几公里。

处方：

熟地40  黄芪30  泽泻15     威灵仙 15   桃仁10   土鳖虫15    天麻20   生白术30   生蒲黄20   王不留30     皂角刺15   石见穿 20 厚朴15  神曲20（3付为蜜丸）

至今，患者基本生活不受影响，中间由于运动不适病情稍有波动，但总体越来越好，由原来的不能走路到现在轻松几公里。当然患者这期间也有针灸，效果是综合的。但是肛门部的感觉一直效果不明显，大便仍时有无力，因此予以丸药治疗巩固。

关于椎管狭窄，希望大家多考虑到底是椎管内的问题还是椎管外的问题，因为黄韧带、关节突关节、椎间盘等均可以导致其发生。

针对本次就诊的患者最初是由于水肿压迫神经而出现严重症状，治疗当通经利水，解除水肿，防己、泽泻通经利水，而泽泻更善入经遂。当水肿缓解，症状改善之后予以强筋骨，通经络，消积化瘀，但主要是以辛润药物为主，土虫、桃仁活络化瘀而不燥。但是，对于有手术意向的椎间盘突出患者，尽量少用活血药，因为本身局部循环不良，活血药太多会使侧支循环丰富，反而不利于手术。

此外，要注意鉴别椎管狭窄与下肢血管性疾病导致的间歇性跛行与腿痛的区别。治疗过程中水肿期与非水肿期的治疗思路也必然不同，水肿期以消水肿为主，水肿解除之后主要是按照积聚的治疗思路，消积散结。

不同时期局部病机的侧重不同，血、水、经络、肌肉的主次不同。用药选择上要尽量恰当，泽泻利经遂之水，芍药、蒲黄、王不留血水并治，杜仲、狗脊强腰膝、天麻养经络、土虫、桃仁辛润活络化瘀，乳香、没药活血止痛。考虑到威灵仙、没药、乳香伤胃而加用了神曲。另外，值得指出的一个症状是肢体胀感，当患者主诉胳膊或者下肢发胀而不肿时，要考虑神经（经络）的问题，穿山龙、威灵仙均可通经。

思考：为何大便改善一直不显著？最初大便无力，用黄芪是否准确？最后加用行腑气之厚朴是否恰当，患者并没有腹满的症状。便秘也是临床常见问题，原因也各有不同，槟榔、莱菔子、木香、苏木、枳壳、厚朴均可行气，又有何区别呢？绝大部分疾病后期都是以积聚、瘢痕、纤维化为结局，那么消积聚的药物有哪些？甲珠、威灵仙、连翘、生牡蛎、浙贝、荔枝核等等均可散结滞，又如何区分使用呢？最后，麻黄是否可以使用呢，机理又是什么？请大家积极思考，在我们的平台里留下你的理解与分析。

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