介护计划制定的程序和实操（上）-介护计划，在老年痴呆老人照护中的

         之前连续两篇文章，我们从阐述了“保障老人身心安定”、“使老人现有的残存功能充分发挥”、“使老人过着尊严而个性化的生活”这三个方面，作为介护计划的基础目的和目标的重要性和必要性。主旨在于说明，介护计划的制定是无法脱离身体、心理与社会三层面互为适应的特点。本期的文章开始，我们继续从这三大基础目的和目标着手为例，看看具体的记载和书写应该遵循怎样的逻辑，以及如何完成。

        我们之前向大家讲述了爱知介护机构里实际发生的一个案例：一位阿尔茨海默症的爷爷，因为忘记了自己为什么要离开家、并且住在了机构里，因而情绪呈现起起伏伏、不太稳定的情况。今天我们继续这个案例，来谈谈根据这位爷爷所表现出的状况，从“保障老人身心安定”应该如何书写介护计划。

        同时，需要特别说明的是：下文所记述的内容，也是从案例中摘录与“保障老人身心安定”相关的内容，并非案例中长者介护计划形成与完善过程中的全部内容。

一、全面了解老人的基础疾病（疾病信息采集）

        本着身体、心理、社会三个层面需要互相适应的特点原则，介护计划的制定，首先应当从信息采集开始。这是满足充分了解和准确辨识的必要步骤。

        我们通过与家属的沟通和其提供的医院诊疗记录以及服药记录，掌握的老人的基础疾病有：阿尔兹海默型老年痴呆症、前庭眩晕症、腔隙性脑梗塞、脑动脉硬化、高血压、高血脂、甲减。

        掌握基础病情况，有助于理解老人的状态趋势，尤其是“异常现象”发生发展脉络。比如我们在本案例中获知老人有“甲减”的疾病，那对于老人可能会出现妄想的问题，就应当有充分的预知了。

二、全面了解老人入住前的生活状态（日常生活状态采集）

本案例中老人的情况根据家属自述和询问了解，情况如下：

逻辑与计算能力

可以理解家人说的话，但答话的内容会混乱。

定向能力

会误将儿子当成其他人。

记忆能力

短期记忆障碍明显，远期记忆保有较为完整。

生活与社会能力

用餐：可自主进食；

更衣：需要有人陪同选择衣物进行更换，穿裤子时站不稳，需要有人协助；

清洁：需要有人提醒洗澡，洗澡过程需有人协助。

身体能力

行动：可自己行走；

视力：视力正常；

听力：听力正常；

排泄：可自行如厕，未穿纸尿裤，偶尔发生小便失禁。

        了解老人之前的生活状态，是鲜活、全貌性了解老人的关键、重要的前提。入住前了解越真实、详细，入住后的介护计划制定和开展越有准确性。

三、入住机构后的日常生活状态（行为观察）

通过观察爷爷刚入住的五天时间，我们将其所呈现出来的状态（特点类）归纳如下：

1、对周围人及环境保持着戒备心，情绪也不太稳定。

2、不主动和别人讲话，我们跟爷爷问好时，爷爷很平淡地说一声：“嗯。”

3、我们会经常询问爷爷：“需不需要上厕所？”但爷爷通常会拒绝我们，表示“不想去”。但在站起身后出现失禁。

4、当我们想约爷爷下楼散步时，爷爷表示“我是来这里工作的，不能偷懒”。然后在沙发上坐着，不愿活动。

5、爷爷擦饭桌的时候，会自己嘀咕：“你们根本不懂怎么擦，要像你们这样擦就麻烦了”。

6、用餐时爷爷与其他老人坐在一桌，他会静静坐着吃饭。但是看到其他老人将饭菜掉到地上时，爷爷会生气地呵斥。

7、有时候爷爷坐在沙发上显得很无力、很累、眼睛也失神。

        在深入了解入住长者之前的生活状态后，与之对应的是要在长者入住后，仔细对现实生活状态进行了解、比照，来获得长者具有实感的生活塑像。这样的话，所存在的问题、风险基本就一目了然了。

四、生活中状态的总结整理（综合评估）

        掌握了长者的基础病、入住前、后的生活状态后，就应当开始着手对这些信息进行归纳，并结合疾病和生活特点，对其可能出现的问题和风险进行采集、比对和评估。案例中长者的特点信息采集到后，我们评估的结果如下：

1、由于入住决定并不是和爷爷商定的，以及爷爷由于阿尔兹海默症短期记忆障碍的原因，他并不知道这里是哪里？自己为什么会住在这里？对机构的人和环境都不熟悉。因此，爷爷会产生不安感，所以会对工作人员显露戒备心。

2、缺乏安全感，所以无法与工作人员建立信任关系，继而刻意保持距离，以至于因此引发自己的不便（例如拒绝工作人员的引导及时如厕，而造成小便失禁），加之本身有“甲减”，容易“胡思乱想”，这都加重了爷爷的焦虑。

3、爷爷虽然不熟悉机构里的其他老人，但却喜欢观察对方，遇到让他不满意的事情就会发脾气，长期下去可能会让爷爷与其他老人的关系出现恶化。

4、前庭眩晕症发作无法提前预知，加之爷爷表述能力减弱，所以自己独处、走路、洗澡等环节，容易发生晕倒和摔伤。

        如果说前面的环节需要细致，那到了评估环节，则专业能力和经验的积累就显得尤为重要。任何细节的忽视，以及辨识的误差，都会直接影响到介护计划的准确性。所以，稳妥起见，这个环节是需要团队集体完成的。

五、计划与措施（介护计划）

根据评估结果，本着对应问题，避免风险的原则，我们制定了如下的介护计划：

1、持续观察爷爷的言行以及与其他老人的交流和相处方式。观察爷爷在什么样的状况下情绪会出现焦虑、不安，以及周围人与爷爷相处时会对他产生什么样的影响，以达到发现对爷爷敏感的刺激源，并加以排除和避免的目的。

2、根据其喜好、特点，探索与爷爷相处的模式，改善与他的相处方式，帮助其与机构、环境和照护人员建立信任关系、与其他老人避免相互刺激，以达到使其可以长期安心生活的目的。

3、持续监测爷爷的生命体征变化，对于因“前庭眩晕症”、“甲减”等疾病所可能引发的风险保持警惕，避免因此致伤、残，以及导致老人自己情绪失控并波及其他老人，以达到保持身体状态持续稳定的目的。

        需要强调的是：每一位老人都会有相应的特点，或者说是风险点。这些问题不加以解决的话，使爷爷适应机构环境，安心在机构生活就变成了不可能的事情。所以，我们首先要把这些问题的对应方向，严格的反应到介护计划中，并加以实施。

有了计划，那应该怎么去实现这些计划呢？

      对应这些计划，我们安排了一系列措施（介护内容），来达到这个介护目标。

1、为了避免爷爷情绪焦虑，在与其对话时，采用缓慢、平和、简短的语调，目光避免俯视，保持平视，对话距离保持80cm距离，避免老人感到压迫。

2、在老人开口说话，或者把我们当“熟人”看待前，不主动与老人进行攀谈。谈话时不主动发问、不主动提及其家庭和家人。爷爷关注到刺激性问题（例如子女不要我了，所以送我来这里）时，马上岔开话题并转移他的注意力。

3、为了防止老人情绪紧张，我们不做急促，或者幅度较大的动作。在老人发脾气时，积极寻找刺激源，并通过语言和抚慰，向老人表示我们可以理解他。

4、为了避免与其他老人发生冲突，将爷爷和他“看不顺眼”的老人错峰就餐、分别活动。

5、老人既然认为这里是工作单位，我们就不对他的想法进行忽视或者否定，还要充分理解老人认为自己是在工作单位的心态，在这个特定场景下，安排适宜的事情或活动使其觉得是在工作。

6、安排老人如厕时，采用“开始工作前我们要先上个厕所”这样的说辞，强化“上厕所”是工作前的必要步骤，以此来引导老人。

7、生命体征一日两检，出现无力感等现象马上两遍确认是否头晕。避免老人（脑萎缩、认知症、失智症、脑退化症、老年抑郁症、老年精神病、认知障碍、帕金森、阿尔茨海默型、额颞叶型、路易体氏型、亨廷顿氏型、帕金森型、血管型、混合型、阿尔兹海默型等）单独行走，老人回房间后，十分钟查看一次有无异常。傍晚等易发生妄想时段保持老人活动内容充分。

      综上，我们根据案例中主人公的特点，从“保障老人身心安定”这个角度，把制定介护计划的流程“走了一遍”。不难看出，介护计划的制定并不是极为复杂和困难的事情，但确实要考虑的因素和指标是非常多的。同时，也没有所谓放之四海而皆准的标准模版，但制定计划的思考和逻辑方向则是有迹可循的，本文的目的也是在于说明这一过程。

        下期的文章，我们将从“使老人的残存功能得到充分发挥”的这个介护目标出发，来重复这一过程，以达到丰富照护（老年痴呆症护理、照护、介护、照料、照顾）者制定介护计划思维触角的目的。