临床人格评估诊断及人格障碍的治疗策略——听课笔记

一、人格的定义

人格：是行为模式的整合,行为模式的基础是气质、认知能力、性格以及内在价值系统。

气质：是以体质为基础的倾向.倾向于体验到内在与外界刺激的一种反应模式,这个模式包括了情感反应的强度、节奏以及情感反应的阈值。

有效控制是气质的一个自体调节纬度，它是一种能力，这种能力能抑制优势反应，以便展现次优势反应，婴幼儿有效控制能力的获得对于情感调节、社会关系与良心的发展起着极为重要的作用。

认知能力：在现实感知与朝向相关目标的行为组织方面起着关键性的作用，认知过程在情感反应的发展与调整方面也发挥着中心的作用，从原始的情感状态转向复杂的情感体验，通过从照料者所提供的示范学习与自己先天气质的整合，注意力调整和控制的认知能力得到发展。

性格：身份认同的行为表现——是行为模式的动力性组织。对特定个体来说独一无二，它包括行为模式组织水平和在环境状况下行为的灵活性或刻板性程度。身份认同由自体概念和重要他人概念所组成，提供了决定性格的动力性组织的心理结构，自传性记忆。

例,有些病人会说自己断片，会经常进入一个片段，一个反转，语调也会变化，用另外一个人的语气在说话

内在价值系统：道德指南，从内化的父母式的禁止与价值观当中发展出来。儿童早期，控制能力约在45个月大的儿童身上出现，那些具有高级控制能力的儿童有更为高级的良心发展和更少的外显问题。

例，小孩想拿糖，父母不让拿——道德观

不同人格层次的人道德观不同。比如反社会人格

许多分析师认为，早期心理发育阶段中的未尽事宜，将根植于性格深处，阻碍个体心理成熟

个体精神状态的连续发展：一方面可观察人格结构是否病态（精神病性、边缘性、神经症性、“常态”等），另一方面用这种来解释个体的人格特征类型（偏执型、抑郁型、分裂型等）

疯子VS没疯      有多疯VS怎么疯

不同精神分析学派对人类发育的前三个阶段划分惊人相似：

0——1.5、2    口欲期

1.5——2、3    肛欲期

3——6            俄狄浦斯期

发育阶段的顺序是由遗传决定的，发育状况的优劣则与环境因素。

二、正常人格

1、具备整合的自体概念与重要他人概念，这通过身份认同来传达，包括连贯的内部自体和能够反应自体连贯性，“自体凝聚性”

例，讲一个故事，板块性，突兀性，不像个人叙事，给人感觉很陌生

自恋的人，给人感觉很空

2、存在情感体验的宽阔范围

3、存在已经内化的价值整合系统，这一系统发展基础是父母的价值观，但又是在考虑了标准、价值与理想等复杂情况下做出的灵活的决定，这个内化的价值结构在个人的责任感

4、心灵结构最基础的建设材料是一些单元：自体表象、与某种驱力相关或表征某种驱力的情感以及客体表象（驱力客体）所构成。

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5、高峰—情感体验可以推动原始客体关系的内化，这种内化沿着令人满足的、或全好的、或令人厌弃的、或全坏的客体关系的轴线进行组织。

当婴儿的高峰—情感状态的时候，自体与客体的体验需要一种强度，这种强度可以推进情感性及结构的沉淀。

这些情感负载记忆结构影响了正在发展中的个体的动机系统，因为在情感高峰状态下，因而更倾向于内化对存活下来看起来重要的内容：获得其所需要的，回避令其痛苦的或者是具有威胁性的。

情感就帮助不成熟的哺乳动物通过追求快乐与滋养和避免伤害而活下来的生理性功能，与生俱来，被组织到驱力，驱力与早期呈现的客体关系相联系并被作为早期客体关系的一部分被整合。

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比如攻击，正常的情况下，人可以灵活的表达与调节，不同场合不同表达，而神经症性水平，就比较刻板，压抑，爆发，然后内疚。

三、神经症性—边缘性—精神病性连续谱

从惯用防御、认同整合水平、现实检验能力、自我反省、原始冲突本质、移情和反移情等多个角度。

1、神经症性

有情绪困扰，但仍能高度保持良好功能的人群。

善用压抑作为基础防御方式，较少应用非针对性的防御方式，如否认、分裂、投射性认同等原始防御方式。

对强烈情感体验的原始性防御并非神经症性人格来访者的特质，即使随着治疗的深入，出现激烈的情绪波动和认知扭曲，仍能保持某种程度的理性和客观。

具有清晰的认同整合，眼型协调，随着时间的推移，其内心体验连贯有序，透露出稳定的气质、品味、习惯、信念、价值观及优缺点，能联系孩提经历，筹划未来。被要求描述生活中的重要人物时，常常复杂多样，既冲突又统一。

神经症性来访者的问题大多自我不协调，来访者通常言辞清晰、表达适切。

神经症性来访者治疗早期就有能力形成“治疗性分裂”。

顺利度过埃里克森的最初两阶段：即建立基本信任感和自主性、认同和独立性方面发展也相对顺利。

前来寻求帮助多半是陷入冲突

具备较为健全的自我观察，常能与治疗师结成有效的工作联盟，“共同修车，一人专家，一人学徒”

2、精神病性人格结构

与现实格格不入，缺乏反省能力。

最主要的原始冲突基本都与存在意识相关，生存还是毁灭、本体危机

原始防御方式，可以在莫名恐惧来袭时产生一定的保护。

在认同上举步维艰，更无法感受自己存在的满意与否，既不能依赖自己认同的连续性，也无法相信别人具有自我的连续体验

有时会激发治疗师的保护拯救欲。

3、边缘性人格结构

对原始防御的使用，相对于精神病性人格，至少会暂时承认。

自我体验充满不协调性和间断性（缺乏反省能力，心智化）

与精神病性人群的本质区别在于现实检验能力。

核心问题：分离—个体化（精神病性人格在潜意识层面存在将自我与他人区分开来的缺陷）

当试图亲近时，望而却步，害怕被湮灭，孤身独处时，却饱尝辛酸。

4、南希（Nancy  Mcwilliams）——人格水平诊断核心

核心固有观念：安全感、自主性、认同感。

焦虑体验的特点：毁灭焦虑、分离焦虑、针对惩罚、伤害及失控的具体焦虑

发育的基本冲突：共生时期、分离—个体化时期或俄狄浦斯期。

客体关系：单方、双方、多方。

自体感受：自我崩溃、四处树敌、自责。

四、反社会人格

1、精神变态性（psychopathic）、反社会性。

从严重一端：思维混乱、冲动、施虐者、随意杀人、肢解、饮血到轻微—Bursten端：温文尔雅、处事圆滑的内在冷漠无情、自大、操纵他人者。

Bursten：诊断与外显罪恶行为并无关联，而与内部动机密切有关：具有“战胜他人”或者故意操纵他人的固有观念。

早年显示较多攻击性，但是环境也可以影响基因表达。

童年遭受忽略和虐待对个体前额叶皮层发育产生影响，大脑伦理中心。

大脑中管理语言和情感区域存在异常，说明无法像正常人一样通过实际关系来习得各种体验，情感表达非发自内心，而是“第二语言”操纵他人。

缺乏清晰的情感表达能力，往往用行动代替语言。

普遍管理情绪能力差，感受愉悦的阈值高于平均水平。

2、防御：全能控制——依赖于投射性认同（以操纵为目的，或激起别人与自己相同情感）、隔离、付诸行动，使用浑身解数免于羞愧。

超我缺乏，缺乏良知。

3、关系模式：

童年时常充斥着混乱和不安，教条式的严厉，夹杂着过分的纵容和忽视，如抑郁的母亲和暴躁暴力的父亲。

缺乏用语言表达内在体验的动机，缺乏理解他人心理的能力。

依恋和内化失败，很少产生心理上的依恋，很少合并好的客体，或者认同养育者。“天生缺乏多原始父母形象的深层潜意识认同，最终难以对社会、文化乃至整个人类形成意象和指导性认同”。

模仿父母的代际遗传。

4、自体：从小被视为问题儿童，很难从外部客体获得自尊，自体表征在全能控制和极度恐惧状态之间切换，常以攻击行为和施虐行为来维持自我感受或减少痛苦和恢复。

家庭混乱，缺乏恒定的约束。

原始性嫉妒：得不到即毁灭。

6、治疗中移情和反移情：怀疑治疗师背后“阴谋诡计”，攻击利用，治疗师担心被玩弄于鼓掌。

五、偏执性人格。

1、是指个体习惯性使用否认和投射的防御方式，将内部感受投射为外部威胁，且这种投射过程伴随着有意义的狂妄自大。

健康偏执型人格者时常热衷于政治上有所建树，会表现在与邪恶势力上的斗争中。

Meissner：偏执婴儿期 “活跃”症状（不服管教、适应困难、负面情绪），同时也与对刺激高度敏感导致的兴奋过度相互关联。

Silvan Tomkins：偏执状态是恐惧与羞耻的结合体。

偏执着恐惧时“毁灭焦虑”（annihilation anxiety），与惊恐不同（5—HT）。

偏执者与自恋者一样视羞耻为巨大威胁，自恋者担心暴露自己的缺点，偏执着揣摩别人的恶意。

具有强烈的嫉妒心理，和自恋者一样。

2、防御：投射和否认。将自体中令人烦恼的部分投射出去，坚信不疑。边缘者始终致力于投射对象 与自己的想象更为“匹配”。神经症性偏执是讲内心的问题以自我不协调的方式投射出去。

3、关系模式：大多有严重的创伤，反复体验压制和羞辱。家长十分常见的是极端严厉的批评、反复无常的惩罚……孩子难于取悦父母，父母表里不一致

4、自体：

两个极端自体表征：无能、羞辱、卑微；或者全能、执拗、自得。

自我体验，核心是深深的孤独。

5、移情和反移情。

偏执者以张力十足且负性移情居多，故意找茬，摆出权威姿态，偶尔咨询师是救世主，但会驳斥或羞辱。

治疗师反移情多半涉及焦虑和敌视，无力感、戒备，偶尔被当成救世主时慷慨大度。

6、治疗要点。

建立信任感，耗时多年。

尊重、真诚、机智，耐心，幽默。

六、抑郁型人格

1、客体的丧失就是自身部分的丧失。

因自身部分的丧失而受到伤害。感到愤怒，并最终导致抑郁。

自杀：自我企图用以破坏丧失的客体——丧失存在于自我之中，必须将自我彻底摧毁。

“抑郁是指向自身的愤怒。”

Klein是唯一认为抑郁是在非常早的发育阶段就被体验到的情感。

强大的攻击性驱力表明了死亡本能，婴儿同外部世界的部分客体的相互作用，既导致了满足感又导致了挫败感，他们形成了第一个内部的心理代表物。

恨的部分客体和爱的部分客体是不可分割的整体的部分。

儿童得到的充分的爱的体验进入抑郁位置，获得了内部的、完全的心理代表物以及与客体的信任关系，使幼小的自我有力量去解决矛盾情感的痛苦。

如果由于先天的攻击性驱力，或者都是外部客体的虐待，使得儿童的破坏性冲动非常的强烈的话，儿童担心会破坏所憎恨……有需要的客体，导致了抑制、内疚和抑郁。

即抑郁病人的强烈的内疚感和自我厌恶在很大程度上源于对破坏客体幻想的反应。

这种攻击性是死亡本能的直接表达。

克莱因认为不能成功的解决在于抑郁的位置出现的矛盾情感，使人抑郁。

抑郁症是一种自恋危机产生的病理现象。

促发因素是丧失（自恋性自体客体的丧失）。

或自恋性伤害羞辱、失败、失望、产生羞耻感和内疚情境。

2、核心症状：普遍性自尊低下、自信和主动性丧失。

撤回了对作为自体延伸的外部世界和他人的自恋性投注。

在与他人及内部客体（超我与理想自我）的关系中丧失了自我力量，经常会由于无法达到过高期望和道德标准而遭受极大的内疚或羞耻。

无助感与无望感（丧失信心、撤回对个人未来积极的投注）。

精力丧失，常伴有躯体症状，如疲乏、多种多样的疼痛，对绝症的恐惧食欲和性欲的丧失、快感缺失（对躯体的自恋投注的撤回）。

最严重的抑郁形式 （木僵），几乎完全撤走了自我功能，如情绪、思维、行动，连时间也停止了。

Kohut发现，除了自体表象（身体和心灵）外，其他客体也可以从属于自恋区并且行使自恋的功能，作为自己的延伸来滋养和稳定自恋。

妻子、孩子、朋友、工作、兴趣、音乐、读物、运动，国家和文化景，所有这些既充当了驱力愿望指向的客体，也使我感受到了富有、幸福、有价值、优秀、有效率，在这些“自恋财富”或“自体—客体”遭受威胁的时候，会感到焦虑、悲伤、贫困甚至抑郁。

内摄性抑郁：“我不够好，我自作自受，我就是罪恶”。潜意识中早年所爱客体的令人厌恶的特质内化，意识层面仿效客体的优良品质。理想化客体，自我攻击，情绪悲切，但包含力量。

依赖性抑郁：“我很空虚，我很饥饿，我很孤独，关心我吧”，凄凉被动，逆来顺受。

3、关系模式：

分离—个体化过程会充满抑郁性张力。

早年丧亲，无法理喻的真实事件和不能正常哀伤的情境。

儿童陷入困境，家人视而不见，如父母离异。

忌讳表达哀伤的家庭：孩子感动哀伤或获得抚慰是难以启齿的，认同严厉的父母，对自身柔弱产生憎恶。

父母过度严厉，导致儿童产生被抛弃的感受，形成抑郁倾向。

有些抑郁患者是家庭中情感最丰富的成员。（系统中的人）

父母中有重性抑郁症者。

4、抑郁者的自体：

内摄性抑郁：坚信自己品质恶劣，口欲期（我担心我的欲望会毁掉他人）；肛欲期（我的蔑视和暴虐是极其危险的）；俄狄浦斯期内疚（我想有竞争而击败情敌，这简直是无耻之极）；部分精神病性抑郁自己是世界的罪魁祸首；时常通过帮助别人减轻内疚感。

依赖性抑郁：自体感略好，低自尊，羞耻感。

前俄期母女和母子关系不同，使女性更多用内摄方式应对问题，男性感受抑郁情绪时，倾向否认。

七、自虐型人格

1、奥地利作家Leopold von Sacher -Masoch：这类人通过虐待和羞辱达到性高潮，Freud认为自虐（masochistic）是以寻求痛苦为特征的性行为或与性相关的活动。

1924，Freud创造了“道德自虐”，以崇高的自虐者姿态示人。

自虐不一定是一种病态，它可以只是一种自我约束（甘地、特蕾莎）。

自虐并不意味着对痛苦的钟爱，之所以承受痛苦，是因为他们总是有意无意的希望事情变得更好。

儿童早期遭受创伤和虐待，受虐的女孩倾向于发展出自虐行为，男孩子可能对攻击者认同形成施虐倾向。小男孩儿，因为仰慕男性的体能优势而主动克制创伤，效仿攻击者；小女孩可能在受虐中形成坚忍不拔、自我牺牲的性情，以躯体受虐赢得到的胜利。

2、防御：不计风险地付诸行动，化被动为主动。

自虐性付诸行动：挑衅（provcation）、姑息（appeasement）（“我已经在受苦了，所以请不要再惩罚我，我先攻击我自己，这样你就没法攻击我了”），示弱（exhibritronism）（“快看我，我现在这么痛苦了”）、内疚转移（deflection of guilt）（“看你对我做了什么!”）。

在自虐经历中，时常看到父母跟他们唯一的情感联系与惩罚有关，依恋恋和痛苦不可避免地建立偶联。

有些自恋人格者是因为在早年经历中曾承受磨难而受过嘉奖。。

3、受虐者自体：卑微、内疚，不受欢迎，咎由自取。

八、躁狂

弗洛伊德在《悲伤和抑郁》一文中也论述了躁狂的问题，抑郁是对客体丧失的反应，躁狂是自我从最初的丧失中恢复的结果。

当曾经灌注到客体上，但在客体丧失之后又回撤到自我的精神能量可用来寻找新的客体时，躁狂相就出现了。

狂热地寻找新的客体。

Lewin和Rado将躁狂定义为在抑郁期被压抑的施虐性的表达。

Klein认为躁狂本身不是一种状态而是代表了一种由抑郁状态所激发的极端的防御状态。

躁狂型人格通常具有抑郁气质，当躁狂防御失败时，转为抑郁发作。

躁狂的核心防御是：否认和付诸行动。

任何任何转移注意都比忍受折磨好。

轻躁狂狂者早年经历的创伤性分离可能比抑郁者更严重。

情感批评或躯体虐待在躁狂和轻躁狂中并不少见。