口腔美容病人的麻醉技术特点及镇痛方式的选择

       患者的口腔这样一个又小、又暗、又潮湿、并且有许多娇嫩、活动部分的洞是最初的操作部位。不合时宜地抽动、吞咽、打嗝、打哈欠、惊恐抽搐等都可能导致问题产生。并且在所有的病例中，治疗对象都是牙齿、牙周组织、畸形的牙槽这些微小的部位。比方说在冠状动脉旁路手术中吻合的冠脉直径都不小于5mm，从而从门牙外表面到牙髓的距离还不及上述距离的一半。

麻醉技术特点

基本的策略是这样的：

1. 镇静+镇痛+肌松

2. 加用新的辅助药物进行平衡

3. 监护所有必要的参数

4. 可用局部麻醉技术

5. 由麻醉专家来评估以上4点

      大多数口腔科手术的麻醉医生静脉深度镇静而没有气道保护或通气支持。苯二氮䓬类与阿片类药物一直受到口腔外科医生的青睐，口腔科麻醉医生喜欢用异丙酚加上芬太尼、瑞芬太尼或者氯胺酮，苯二氮䓬类药物有时被用来作为补充，瑞芬太尼用注射泵给药更加安全。

      在有全身麻醉计划的那些病例中，保证有气道后，标准的吸入麻醉用于维持麻醉深度，地氟醚可使患者快速苏醒，但洗脱时间并不相应缩短。

麻醉和镇痛方式的选择：

      多年的数不清的经验和研究得出同一个结论：痛苦是不好的，疼痛影响恢复。没有痛苦几乎总是患者满意度最高的标准。每个患者认为无论怎么痛都费用太高。然而，没有痛苦的经历通常能赢得患者的满意度。

      可乐定已经被加入到局麻药中用来改善慢性疼痛局部和硬膜外阻滞的效果或者缓解术后疼痛。麻醉诱导前90min口服可乐定0.4~0.5ug/kg可减少镇痛药和全麻药物的用量，减少术后镇痛药物的需求。

      在术中、术后镇痛过程中不用阿片类药物最近遇到了困难，COX-2抑制剂的安全性被怀疑，这类药物有些已经退出市场。对其机制的研究导致了这样的作用，表明像非甾体抗氧药这种越是外周作用的镇痛药越应该受到监管。利用术前或者术者术中麻醉策略控制术后疼痛对于患者舒适度非常重要。

      由于冗长的口腔科手术，疼痛主要来源于颞颌关节和咀嚼肌而不是操作区域的疼痛。平时关闭的嘴巴经历长时间地张开导致的炎症是令患者感到不快的嘴和脸是非常痛苦的，没有办法休息或支撑疼痛的颞下颌关节或咬肌。吞咽、说话、吃、喝，甚至抬起来，所有都会引起下颌运动。诱导后立即静脉给予地塞米松8~ 10mg，这有助于减少炎症及与之相关的痛苦。其他类固醇制剂，应用等效剂量，也可能是有用的，但地塞米松的药物动力学、药效动力学和成本都占优势。地塞米松药用于麻醉早期，也可减少PONV。一种药物可以解决两件关乎患者满意率的事情，可以说是双赢。

@麻医台