外科护理学-水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理（四） 0次浏览
一、钾代谢紊乱：正常人体内约90%钾存储于细胞内，骨钾占7.6%，细胞外液钾约占1.4%。钾：维持细胞新陈代谢、保持细胞静息膜电位、调节细胞内外渗透压及酸碱平衡。钾的平衡：1、Na+-k+泵改变钾在细胞内外液的分布。2、细胞内外H+-K+交换影响细胞内外钾的分布。3、肾小管皮内外跨膜电位改变影响钾的排泄。4、醛固酮和远曲小管调节肾排钾。5、出汗方式或结肠排钾。正常血清钾：3.5-5.5mmol/L。
（一)低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L。临床最常见。
1、病因：①钾的摄入不足：消化道梗阻、长期禁食、昏迷。②钾的丢失：严重呕吐、腹泻、持续胃肠减压、肠瘘。③排钾：长期应用速尿或噻嗪类利尿剂、肾小管性水中毒、急性肾衰竭多尿期、盐皮质激素过多。④钾补充不足：长期输注不含钾盐的液体、肠外营养液中钾补充不足。⑤钾的转移：大量输入葡萄糖和胰岛素、代谢性呼吸性碱中毒。
2、临床表现：①最早肌无力（四肢肌-躯干肌-呼吸肌）、软瘫、腱反射减退或消失。②肠麻痹：厌食、呕吐、恶心、腹胀、肠蠕动消失。③心脏受累：窦性心动过速、传导阻滞、节律异常、室上性心动过速、房颤。典型的心电图改变：早期出现ST段压低、T波降低增宽或倒置、随后出现QT间期延长、病理性U波。并非每个病人都有改变，不应仅凭心电图异常来判断低钾。④代谢性碱中毒：头晕、躁动、口周及手足麻木、面部及四肢抽动、手足抽搐、反常性酸性尿。
3、诊断：病史、临床表现、实验室检查可作低钾的诊断。血清钾＜3.5mmol/L，心电图检查作为辅助检查手段。出现U波有诊断价值。
4、护理措施:
①病因治疗。②恢复血清钾浓度🄐减少钾的丢失。🄑补钾：注意遵循以下原则：⒜尽量口服补钾：10%氯化钾或枸橼酸钾，进食含钾的食物：肉类、牛奶、香蕉、新鲜蔬菜。②补钾不宜过早：尿量＞40ml/h或＞500ml/d。③浓度不宜过高：不超过0.3%(1000ml溶液最多加入10%氯化钾30ml（相当于氯化钾3g）)。④速度不宜过快:不宜超过60滴/分（20mmol/L以下），严禁静脉推注，以免血钾突然升高导致心搏骤停。⑤总量不宜过多：40-80mmol/d（1g氯化钾=13.4mmol钾，氯化钾3-6g）③分次补钾、边治疗边观察。
(二）高钾血症：血清钾＞5.5mmol/L。
1、病因：①体内钾过多:口服含钾的药物或静脉输入过多钾、输入库存血。②肾功能排钾功能减退：急慢性肾衰竭、应用保钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶）、盐皮质激素不足。③细胞内钾一移出：溶血、组织损伤（挤压综合征）、酸中毒、大面积烧伤。
2、临床表现：①病情较重者，微循环障碍：皮肤苍白、湿冷、青紫、低血压。②心功能：心率不齐、窦性心动过缓、房室传导阻滞、快速性心律失常，最危险的是心室颤动、心舒张期搏骤停。心电图：早期T波高而尖、Q-T间期缩短、QRS波增宽伴幅度下降、P波波幅下降逐消失。③由兴奋转为抑制：神志淡漠、乏力、四肢软瘫、腹胀、腹泻、肌肉轻度震颤、手足感觉异常、肢体软弱无力、腱反射减退或消失、出现延缓性麻痹。
3、诊断：血清钾＞5.5mmol/L，血清钾＞7mmol/L几乎都有异常心电图的表现。
4、护理措施：①病因治疗
②禁钾：立即停用所有含钾的食物，避免进食含钾的食物。
③降低血清钾浓度：
🄐促进K+转入细胞内ⓐ碱化细胞外液：静脉给予5%碳酸氢钠溶液，促使K+移入细胞内或由尿排出。ⓑ促进糖原合成：予25%葡萄糖溶液100-200ml，以5g糖+胰岛素1U静滴。
🄑促进K+排泄：①速尿40mg静脉推注。②阳离子交换树脂口服或保留灌肠。③透析。
④对抗心律失常：心电图显示严重、出现心律失常：10%葡萄糖酸钙20ml+25%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉推注。
二、钙代谢异常：钙99%是以骨盐形式存在骨骼和牙齿，其余存在各种软组织中，细胞外液0.1%，血清钙正常值：2.25-2.75mmol/L。3种形式存在：1、游离钙（离子钙）：维持神经肌肉稳定性。2、蛋白结合钙（40%）。3、可扩散结合钙（10%）。
（一）低钙血症：血清钙＜2.25mmol/L。临床多见。
1、病因：甲状旁腺功能减退、急性胰腺炎、坏死性腱膜炎、降钙素分泌亢进、血清白蛋白水平下降、维生素D缺乏、高磷酸血症、肾衰竭、消化道瘘。
2、临床表现：神经、肌肉兴奋性增强：情绪易激动、口周及指（趾）尖麻木及针刺感、肌肉抽动、手足抽搐、腱反射亢进及面神经叩击征（Chvostek征）阳性。心电图：Q-T间期和ST段明显延长。可出现骨骼疼痛、病理性骨折、骨骼畸形。
3、护理措施：①处理原发病，检测血清钙浓度。
②静脉补钙：10%葡萄糖酸钙10-20ml或氯化钙10ml静脉注射。静脉输液钙剂时避免局部渗漏，速度宜慢，以免引起低血压或心律不齐。
③口服补钙：钙和维生素D，双氢速变固醇：治疗低血钙作用缓慢持久。临床多用骨化三醇+碳酸钙或葡萄糖酸钙。
④低钙血症可累及呼吸肌，注意呼吸频率及节律，做好气管切开的准备。
（三）高钙血症：血清钙＞2.75mmol/L。
1、病因：甲状旁腺亢进、恶性肿瘤及恶性肿瘤骨转移、维生素D中毒、甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能不全、多发性骨髓瘤。
2、临床表现:疲乏、食欲减退、恶性呕吐、体重下降，头痛、背部、四肢疼痛、口渴、多尿、便秘。血清钙＞4.5mmol/L:严重脱水、高热、心律失常、意识模糊、肾衰竭。心电图：Q-T间期缩短及房室传导阻滞。高钙使心肌兴奋性增高、心律失常及洋地黄中毒。
3、护理措施：①处理原发病，补液、利尿，乙二胺四乙酸、肾上腺糖皮质激素、硫脲酸降低血清钙浓度。关辉霉素治疗高钙血症。唑来膦酸目前治疗恶性肿瘤骨转移的标准治疗。
②多饮水、低钙饮食、多食粗纤维饮食，便秘严重给予倒泻或灌肠。
③透析。
三、镁代谢异常0.75-1.25mmol/L。60%镁在骨骼中。控制神经活动、维持神经肌肉的兴奋性、细胞代谢。正常情况镁是靠肾脏调节。
（一)低镁血症：＜0.75mmol/L。
1、病因：①摄入不足：长期禁食。②胃肠道丢失：腹泻、呕吐、长期胃肠减压、肠瘘、短肠综合征。③肾排出：利尿药、高钙血症、糖尿病酮症酸中毒、严重甲状旁腺亢进、甲状腺功能亢进。④细胞外镁转入细胞内：胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒。
2、临床表现：神经系统和肌肉兴奋性增加：精神紧张、情绪激动、手足抽搐、眼球震动、腱反射亢进、血压升高、心动过速、精神错乱、定性障碍。心电图：Q-T间期延长、QRS波增宽。
3、护理措施：①检测血镁②补镁：深部肌肉注射，25%硫酸镁5-10ml+5%葡萄糖溶液静脉滴注，静脉输注避免过量、过速以免急性镁中毒和心搏骤停，症状消失后继续补镁1-3周，同时注意补钾和钙。
（二）高镁血症：＞1.25mmmol/L。
1、病因：肾衰竭是高镁血症最常见的原因，肾功能不全、烧伤、广泛性外伤、严重细胞外液量不足、酸中毒。
2、临床表现：抑制中枢神经系统、外周神经肌肉兴奋性。疲乏、软弱无力、血压下降、肌肉软瘫、腱反射消失，严重出现呼吸肌麻痹、昏迷甚至心搏骤停。心电图：P-R间期延长、QRS波增宽、T波增高。
3、护理措施：检测血镁，立即停用镁剂，缓慢静脉输注10%葡萄糖酸钙或氯化钙10-20ml。同时补充血容量、纠正酸中毒。必要时透析。
四、磷代谢异常：85%存在骨骼中，磷是核酸及磷脂的基本成分，高能磷酸键的合成、蛋白质正常值：0.96-1.62mmol/L。
（一)低磷血症：＜0.96mmol/L。
1、病因：①摄入不足或吸收减少：慢性饥饿、呕吐、腹泻、维生素D缺乏。②磷排泄增加：急性酒精中毒、甲状旁腺亢进、肾小管酸中毒、糖皮质激素或利尿剂。③磷向细胞内转移：大量葡萄糖及胰岛素输入、呼吸性酸中毒。
2、临床表现：头晕、厌食、肌无力。严重者出现抽搐、精神障碍、昏迷，甚至呼吸肌无力而导致死亡。
3、护理措施:积极治疗原发病。鼓励病人进食含磷食物：紫菜、蛋黄、香菇、牛奶、豆类。
（二)高磷血症:＞1.62mmol/L
1、病因：①磷摄入或吸收过多：维生素D过量。②磷排出减少：急性肾衰竭、甲状旁腺功能减退。③磷向细胞外液转移：糖尿病酮症酸中毒、挤压伤、细胞毒性化疗治疗。
2、临床表现：伴有低钙血症。
3、护理措施：限制饮食中磷的摄入。
