第十八讲：张胜兵品《伤寒》之太阳病21条文

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太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之

卜算子桂枝去芍药汤

太阳病误下，胸阳最易伤，芍药收敛最要避，只因阴邪猖。邪陷故胸满，正抗见脉促。桂枝汤里去芍药，误下伤阳最护。

这节课我们讲第21条条文：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。那么脉促胸满者这里是满，但是我们一般可以读成闷、胸闷，这个字，就算你要读成满，也应该把它作为通假字，通“闷”，或者解释成闷。太阳病，下之后，脉促胸满者，这个满是闷，胸闷。

桂枝去芍药汤方

桂枝三两，炙甘草二两，生姜三两，大枣12枚，上四味，以水七升，煮取三升，去渣，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药。将息如前法。

那么这条条文翻译过来的意思就是说，太阳病，误用了攻下的方法治疗之后，因为太阳病本来是要发汗的，他现在没有用汗法，用了下法，所以可以翻译成，太阳病，误用了攻下的方法之后，出现了脉象急促、短促，胸部闷胀，或者说是胸部胀闷的，要用桂枝去芍药汤来治疗。

桂枝去芍药汤方，桂枝三两，炙甘草二两，生姜三两，大枣12枚。以上四味药，用水七升煮成三升，去掉药渣，每次温服一升。旧本说，现用桂枝汤去掉芍药，这个调养护理的方法同前。

那么这个同前呐，其实是同之前的将息法。那么对于这条条文呢，我们有几个地方需要说明一下。

第一个脉促。我们要把脉促解释一下，这里的脉促和我们后世医家所说的促脉是不同的。因为我们现在的中医学，在这个特别是大学教材里面所说，我们都有促脉、结脉和代脉，促结代。这促脉、结脉和代脉呢，都证明了心律不齐啊，但是这个地方的脉促，并非是我们现在所说的促脉，而是指脉象比较快，或者说比较急促。

第二个是胸闷，那么很多医家把这个胸满读成胸闷，说它是通假字，或者是说张仲景用满字的时候指的是闷，表达的是闷胀的意思。但是也有人读成满啊，不管这个“满”这个字读成满还是读成闷，总之它要翻译成闷胀的意思。所以说我们结合临床的话，你说胸满，胸满是个什么样的表现，我们很难描述，但是你说胸闷，那么就很简单了。胸闷，只要胸部气机不利，出现闷胀，那么就可以说成是胸闷。而这个脉促，胸满者，这个满应该是满闷，感觉有东西在里面充斥，所以感觉是满的。那么有东西充斥在胸部呢，也可以把它认为是一种闷胀感。

那么有的人可能就要问了，那么这一条，为什么这个脉促要把它翻译成脉象急促，而不是促脉、结脉、代脉的促脉呢，有停止的这种脉。为什么不解释成这种数而有停止的这种脉象呢？就是又快又能够停止的这种脉象是促脉，那么为何把它解释成脉象急促呢？而不把它解释成促脉呢？我们现在所认为的促脉呢？这是第一个问题。第二个问题，胸闷，这个地方的胸闷，它究竟是胸阳受损，受损之后，邪气弥漫在胸部的一种表现呢，还是有其他的原因呢？

因为关于《伤寒论》的条文哪，1800多年来，不同的人有不同的解释和理解。张仲景并没有给条文做注解，他只是给出了条文，他的本意是什么，后世医家都有自己的认识角度。但是不管怎么认识，第一，一定要符合临床机理，在道理上讲得通。第二，一定要符合临床事实，如果不是事实，凭想象的，那也不行。所以往往解释《伤寒论》条文解释得服众，能够让大家信服的，除了这一个中医基础扎实，中医理论丰富以外，一定要有丰富的临床实践能力，如果没有丰富的临床实践能力，你只有一点，哪怕就是你非常丰富的这个中医学基础知识，解释起条文来，未免会出现与实际情况脱节，而陷入想象的这种情况。至于有些医家来解释张仲景条文是否是凭想象解释出来的东西，临床经验丰富的医生一看就出来了。

比方说，我在解释第15条条文，太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不得与之。来解释这条的时候，1800年来就没有哪一个医家解释的能令我信服。那么我的解释是联系了前文和后文，上下文联系之后，我解释“其气上冲”应该是一种临床表现，绝对不是停留在医学理论上的所谓的一种机理。如果只是一种机理的话，根本让人无法判断这个气上不上冲。那么既然我们都无法判断它上不上冲，我们怎么可能知道它能不能与桂枝汤呢？所以好多医家的解释根本不符合临床，甚至有医家解释说，是这个膀胱经经气上冲到了颈部，是颈部强直。颈部强直者，谓其气上冲，不强直那么就不是上冲，那完全就是凭想象。我没有想到的是，很多医家认为他的解释是合情合理，还“可从之”啊，甚至有一些所谓的伤寒大家，他都说可从之，这个令我无法想象。因为他可从之的意思就是他自己不会解释，他在临床当中也没有碰到过，也无法解释。所以呢，这样的解释是不能令人信服的，因为我们这个《伤寒论》仍然还要往后世传几千年。如果你的解释站不住脚根,站不住脚，几千年以后，就算是我张某人不指出你这个解释的错误，后世一定会指出你的错误。所以你的解释如果不能够令你信服，你自己都信服不了，都模棱两可的话，你解释给谁听呢？就算是这个时代你的地位很高，没有人反驳你，那么过一百年、两百年甚至一千年以后呢？后世会不会有人反驳你呢？所以我们一定要首先解释这些条文，让自己能够信服，才能够经得起历史的考究，不能因为自己的地位啊，在学术上的地位高，那么凭想象解释一些东西，那么其他人来附和你，这样就有一些误人子弟之嫌。当然，我这种讲法没有针对任何人啊，只是我就我个人观点，学术来不得造假，也来不得阿谀奉承，不能说谁的地位高，谁说了就算，这是要不得的，这个是贻害千年的。

我相信，但凡一个治学严谨的一家医学家、经方家都不愿意看到自己模棱两可的解释来遗祸历史吧。所以呢，在这里我再重申一遍，第15条条文：太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不得与之。这条条文的“其气上冲”一定是临床表现，是气机上冲，或表现为喘，或表现为干呕、呕吐，或表现为气机上逆的任何一种表现形式。由于我们今天讲的条文啊，不是第15条啊，所以呢，我们就不多做解释，大家要听其气上冲的解释，大家去听我的这个上上节课。

这里呢，我们继续来解释第21条条文，那么我讲第21条条文，为什么又要讲到其气上冲者第15条条文呢，是因为它紧接着，它们之间有关联的，应该是接着第15条条文的意思往下说的。因为都是下之后嘛，第15条说太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不得与之。就说明了这个表邪还是存在嘛，表邪还在就可以用桂枝汤，表邪不在，那么就不能再用桂枝汤了。而我们的21条说，太阳病，下之后，脉促胸闷者，桂枝去芍汤主之。这个下之后和第15条的下之后有联系。15条的下之后说明了两种情况，而这一条的下之后，已经明确了病人出现了脉象急促和胸闷这种情况。

那么脉象为什么急促啊？胸为什么闷呐？一般的解释是说，太阳病下后胸阳受损，就说太阳病本身要用汗法，但是误用了下法之后呢，胸部阳气受损，阴邪弥漫于胸部，正气与之抗争，正气抗邪，于是乎呢，就出现了脉促，出现了脉促胸闷这些情况，用桂枝去芍药汤主之。这条条文呢，虽然只有四个字是它的鉴别要点，脉促胸闷或者说脉促胸满，但是它包含的意思比较深远，值得我们去深究。这就是为什么今天我只讲这一条条文的原因，而这一条条文完全集中在了脉促胸闷，或者脉促胸满这四个字上。

那么我们如何理解脉促胸闷呢？那么很多医家说太阳病误下损伤了胸阳，胸闷呢，就是这个用了下药伤正，胸阳不振，那表邪内陷，郁而难伸，所以呢，他会胸闷，因为有阴邪在胸部弥漫，所以它是闷的。

那么其实我很想问一下，下法就是拉肚子嘛，一个人如果用了拉肚子的办法来治疗，它究竟是先伤胸阳还是先伤脾阳啊？有临床经验的同行们，大家想一想，采用拉肚子的办法会导致先伤哪里？是先伤脾阳出现泄泻呢？还是先伤胸阳啊？那么这个我问这句话的意思，大家应该很明白我的意思。用下法就是用泻药去给一个病人吃，泻药首先是拉肚子，首先伤的是脾阳，而并非胸阳。正因为原文说的是胸闷，所以呢1800年来，所有的医家都是从胸阳上着手，下了之后胸阳受损，从来没有医家解释说下之后会伤脾阳。

好，阳明病如果误用了下法，是可以转为太阴病的，这个在《伤寒论》的原文里面是有的啊。阳明腑实证啊，本来是应该用承气汤的，那么用承气汤太过呢，就会出现什么，就会出现误下或者下之太过而转为太阴病，这个学过《伤寒论》的人都知道啊。那说明了什么？说明了拉肚子会伤及脾阳，形成太阴病。

就连阳明腑实证这样有阳热内闭的证，都可以因为误下而出现太阴病，也就是脾阳损伤，更何况你这只是一个太阳病了，所以这个地方误下后，首先伤的阳气绝对不是胸阳，而是脾阳，这是我的观点啊。

但是我们回过头再看第15条。第15条，其气上冲与不上冲的问题，我早就解释过，其气上冲者证明体内的阳气仍然是在支援体表，那么，既然在支援体表说明了体表的表证还在，说明太阳病还在，阳病如果不在了，那么体内的阳气是不用再外出，到卫分去支援体表的，所以在支援体表的过程当中，就会现气机上逆，气机上逆呢，张仲景说的是气机上冲。气机上冲，表现在肺上就是喘，表现在胃上就是干呕，就这么简单。但是第21条，太阳病，下之后，脉促胸闷者，桂枝去芍药汤主之。那么，这里的下之后，是我个人认为是太阳病，采用了误下后伤及到了脾阳，伤及到了内部的阳气，而并非是直接伤及胸阳，伤了之后，但是呢，伤的还不厉害。在下了之后伤得并不厉害的情况之下，有一部分表邪内陷到胸部，而有一部分表邪并没有内陷。所以呢，这个桂枝去芍药汤应该是什么？应该是太阳病误下以后，有一部分邪气下陷入胸中，有一部分邪气仍然在表，因此桂枝去芍药汤应该是表证未解，而部分邪气内陷。

那么，我们如何知道表证未解呢？第一，脉促胸闷是因为有部分邪气到达胸部，内陷于胸部，而本身脾阳受伤，体内的阳气会比正常的，会少那么一点，但是呢，体内的阳气仍然在极力出表抗邪，于是乎，出现了其气上冲的这么一种表现。由于他的阳气没有之前多，被误下伤及了一些，那么这些阳气在出表的过程当中，要经过胸部而勉强的与邪气抗争，于是乎阳气行动速度过快，出现了脉促就是脉很快的意思，而它仍然有上冲之势，所以呢，它还是会出现气机在胸部上冲。气机在胸部上冲，与内陷的那一部分邪气弥漫在整个胸部，而出现了胸的胀闷。所以这条条文里面包含了其气上冲，包含了其气上冲的隐含意思，就证明了它表邪还未解完，而有部分邪气已经内陷到胸部。而部分邪气内陷到胸部，因为它是阴邪，所以呢，它弥漫到胸部，弥漫到胸部呢，就伤及了胸阳。请注意这里的胸阳是被弥漫的阴邪所伤，并非是下了之后胸阳直接受伤，直接受伤的应该是脾阳，不是胸阳啊。胸阳是内陷的邪气，到达胸部之后伤及胸阳，而这个胸阳伤的并不严重啊，胸阳轻微受损，而阳气与阴邪相搏于胸中形成的弥漫状态，称之为胸闷。在这一条里面啊，它也叫胸满，而在这种胸阳轻微受损，脾阳又受损的情况下，脾阳由于下之后受损啊，而胸阳是这个外邪内陷到胸部导致胸部的阳气轻微受损啊。既然是轻微受损，那么证明了这个阳气还是与邪气可以相这个抗争，那么这个抗争的就愈发激烈，表邪也有抗争，而胸部的内陷之邪也有互相的抗争，于是乎抗争越激烈，脉象就会出现越急促，所以呢，就会出现脉促。

好，那么有的人就会问了，既然这一条条文是表邪未解，而又有部分邪气已内陷于胸部损伤胸阳。那么为什么要把芍药去掉啊？把芍药去掉，那表邪怎么解呀？桂枝配芍药不是调和营卫来解表邪的吗？好，这个问题问得好，而且这个问题问的非常经典，非常重要，好多人都会问这个问题。说白了吧，桂枝去芍药汤里去芍药，我们待会再讲去芍药的经典用法。在这里我必须要讲一下桂枝汤里面调和营卫的药对。桂枝汤里面，桂枝和芍药可以调和营卫。生姜和大枣也能调和营卫，所以说在桂枝汤总共才五味药，加上生姜、大枣，才五味药，桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣，就有两对药对，可以调和营卫。一个是桂枝和芍药能调和营卫，另外一个是生姜和大枣能调和营卫，那么桂枝汤去掉芍药之后，我们仍然保留了生姜和大枣，能调和营卫。说白了，这个时候生姜和大枣可以治疗表证未解的那一部分邪气，而另外一部分邪气损伤了胸阳，到达了胸部。用的是桂枝甘草汤来治疗的，而桂枝去芍药汤，把它分开来看它就是桂枝甘草汤加生姜大枣，如此而已。我们这么一剖析，是不是非常清晰明了啊，如果太阳病下之后，脉出胸闷者，他没有表证，我们何必要用桂枝去芍药汤呢？我们直接用桂枝甘草汤不更方便吗？还要生姜大枣干嘛呀？所以桂枝去芍药汤，保留了生姜大枣，证明了这一条条文仍然还有表证，这是一个佐证。另外一个佐证，那他在说桂枝去芍药汤方的煎煮法将息法的时候，他说了一个将息如前法，什么意思？就是说桂枝去芍药汤它的这一个医嘱，它的调养生息的医嘱和之前的桂枝汤是一样的，也就是说也要喝碗稀粥啊。也要这么样搞一下呀，那是干什么？那是以助其解表。将息法如前，证明了它的将息法是来治表证的将息法。如果大家有心啊，或者说注意细节的话，就会明白，就会看到。那么这个将息法如前一直到了哪里呀？一直到了白虎加人参汤，到了第26条服桂枝汤大汗以后，大烦渴不解脉洪大者，白虎加人参汤主之。一直到第26条条文之前的都是将息法如前，白虎加人参汤的时候，他就没有说这句话了，为什么？因为白虎加人参汤已经不解表了，已经不是太阳证了，所以他就没有出现在将息法如前，这样的字样或者意思。那么，桂枝汤它的变方里面只要出现了将息法如前，就是和桂枝汤一样的将息法的话，就证明他的表邪仍在，这也是其中一个细节，这也是张仲景传达给我们的意思。

那么为什么要去芍药呢？因为芍药味酸啊，它是入阴分的，它入阴分呢，就具有一定的收敛作用。而本条条文的临床表现是，胸阳受损，阴邪弥漫于胸腔，或者是胸部，阴邪弥漫于胸部，而芍药它这个药又走阴分它又具有收敛作用，它对胸阳受损情况不利，而且有助阴邪的弊端啊，这个芍药啊。这个芍药它能助阴邪，而胸阳呢受损，阴邪弥漫于胸部，出现的胸满、胸闷啊，所以呀，张仲景他用药的这个规律是但凡是出现了胸闷，这个胸闷是因胸阳受损，阴邪弥漫的这种情况的，通通都不用芍药。所以大家请注意啊，张仲景的规律，只要是胸阳不振，都会去把芍药去掉，绝对不会用芍药，这是张仲景啊，因为芍药敛阴，它入阴分，它对于胸阳，它对于这个胸阳不振的情况，它是有利于阴邪的，所以就不用它，所以一定注意这个芍药啊。但是呢，但凡是出现了这个腹满的，张仲景都加了芍药。也就是说，胸满闷就是胸胀满，胸胸部胀闷，胸部胀闷，都得去芍药，只要是胸阳胸阳不振的，而腹满就是腹部胀满呢，嘿嘿，他张仲景他都加了芍药。也就是说，胸满闷就是胸胀满，胸部胀闷，都得去芍药，只要是胸阳不振的。

而腹满就是腹部胀满呢，嘿嘿，张仲景他都加了芍药。比方说这个桂枝加芍药汤，它就是治疗太阴病腹满的，当然这个桂枝加芍药汤，我们以后会讲的啊。因为我们这条文讲的是桂枝去芍药汤，桂枝去芍药汤呢，是治疗胸闷的胸满的，而对于腹满呢，用桂枝加芍药汤。你看看为什么？因为胸属阳而腹属阴，胸部为阳，但凡出现胸阳不振的，这个胸满都得去芍药。腹部为阴，但凡是由于这个太阴出现的太阴病，腹满的啊，太阴脾啊，通通都要加芍药。所以我们方子里面有桂枝去芍药汤，有桂枝加芍药汤。你看，这一下子都学了两个方子了，桂枝去芍药汤治疗胸闷胸满，而桂枝加芍药汤呢，是治疗表邪未解啊，而腹满而痛，腹满而或者是腹满痛，用的是桂枝加芍药汤。这两个呢，是刚好是一个去芍药，一个是加芍药。

好，我们在这里总结了这个张仲景用芍药的规律啊，胸满者去芍药，腹满者加芍药，因为胸为阳而腹为阴。另外呀，这个芍药它具有收敛作用，它是会妨碍这个桂枝的宣发振奋胸阳的作用。去掉芍药之后呢，里面就有桂枝甘草汤的成分。桂枝甘草汤呢，它是专门补心阳，温胸阳的方剂。对于没有解除的表邪，是以生姜和大枣来调和营卫。而生姜和大枣除了能够调和营卫解表以外，它还能起到什么？扶正去邪的作用。

好，关于这个桂枝去芍药汤啊，历代的伤寒大家解释都似是而非，这里抄两句，那里搞一段充当是自己的解释啊，这简直就是学术界的一种啊，极为不好的风气。自己不懂，自己不能解释清楚，就抄别人的，结果以讹传讹，导致有一些中医根本没有学好，没有判断能力的人啊，因为有一些医家的地位高啊，因为地位高，所以你说的我就听，我就信，哎，出现了误人子弟的局面。

好，那么我讲这一条条文，这么几个字，讲了这么长的时间，原因只是为了呼吁，我们中医界呼吁同行，呼吁学术界千万治学要严谨，既要符合中医理论，又要符合临床的实际实际情况，真正的做到发扬中医承上启下的这么一个作用。不要因为啊，自己搞不懂，就到处去抄一些名人的东西，把名人的东西当真理。真理往往是要推敲，往往是要符合事实的，要经得起历史的推敲。所以治学一定要严谨，还要挑战权威，敢于挑战权威。

好，那么，关于这一条条文，我们就讲到这里了，我们举一个病案。那么我有一次啊，因为这个方剂太简单啊，简直就是只需要知道几个症状就可以开方了。有一次啊，我在网上，这个有个徒弟啊。大家知道我在全球范围内有一百几十个徒弟啊，这些拜师仪式的照片网上也能找到，已经收了全世界的徒弟啊，很多国家都有我的徒弟，中国的每一个省份几乎都有我的徒弟啊。当然我以后也可能会收徒，但是想收的是更加的精一点，收精一点，收少一点吧，真正的做到传承中医，把那些真正想学中医的人可以收为徒弟。其他的徒弟，其他的听我课的资历不够啊，那么就作为记名弟子吧，或者学生啊。以后收徒弟一定要啊，以发扬中医为己任的那种，还有悟性高的，那样的才行啊，不能随便乱收徒弟了。

那么有个徒弟呢，就跟我说，说有个病人得了心脏病，医院的呢，要赶紧去动手术，他就问我有没有办法。我问了一下，我说：这个病人什么情况啊？他说病人就是感冒了，感冒完之后呢，就感觉心跳的很快，人快受不了了，去医院做检查呢，医院说，这个有冠心病啊，急性发作了，赶紧动手术。他不说感冒还好说了，感冒之后啊，我就条件反射了，我就想太阳病下之后脉促，胸闷者桂枝去芍药汤主之。我就问他，我说病人是不是感觉胸很闷胀啊？而且呼吸有点急促啊，你摸他的脉，一看他的脉是不是跳的很快呀？他说是。我说这样吧，你给他吃一付药嘛，也不耽误时间，万一不行再去动手术也不迟嘛。你就用桂枝去芍药汤，就用桂枝汤原方，把芍药去掉就行了。嘿嘿，没有想到的是一副药还没吃完，他的这个脉促胸闷都解决了，再去做西医的检查，又说稳定了，可以不动手术了。然后我这个徒弟就问我啦，说师父啊，为什么半付药就能解决一个要动手术的心脏病呢？我说他有没有心脏病我不知道，我也不想知道他有没有心脏病，因为这是西医的说法，我只知道他是感冒之后出现的情况，所以呢，他应该是表邪内陷于胸，而他的脉象急促，胸胀闷，刚好又是在感冒之后，也就是太阳病之后。张仲景早就说过了，桂枝去芍药汤主之。那么，由于这个方剂，它仍然是属于桂枝汤变方，而且它表邪未解，邪气又内陷一部分伤及胸阳，可能他平时就有一些基础病。但是这并不妨碍我们使用桂枝去芍药汤，桂枝去芍药汤，先解决他急性发作的所谓的心脏病的表证，然后再来善后。怎么善后呢？如果你真的是平时就有胸阳不振的话，就可以用桂枝甘草汤来服用，就不需要生姜大枣啊，桂枝去芍药汤就是桂枝甘草汤加生姜大枣吗？桂枝甘草汤小剂量是治疗这一个心阳不振的，大剂量是治疗心阳虚。再大剂量是治疗什么？是抢救的啊，一些心阳不足出现的一些急症需要抢救的，可以用大剂量的桂枝甘草汤。那么这个时候的桂枝甘草汤就有点类似于独参汤啊，参附汤之类的急救的方子。所以呀，桂枝甘草汤用处很广泛哦，张仲景在温心阳的基础方就是桂枝甘草汤哦，剂量不同，用法不一样啊。刚才我讲过啊，桂枝甘草汤治胸阳不振的啊，胸阳轻微受损的就用小剂量桂枝甘草汤，如果心阳虚，那么如果是轻微的，就用桂枝甘草汤的小剂量，重一点的就用中等剂量，如果是急救心阳快脱了的那种，那可以用大剂量桂枝甘草汤来急救。

好，最后我们以陆游的一首诗来给这节课画上一个句号。

古人学问无遗力，

少壮工夫老始成。

纸上得来终觉浅，

绝知此事要躬行。

好，这节课就讲到这里，明天的同一时间，我们不见不散。