高建忠●读方用方笔记（二三0）临证谈甘露消毒丹

我们前面学了这么多，下面来看一则医案。

栗某，女，41岁。8月28日初诊。患“过敏性鼻炎”10余年，平素屡发，但较轻，不服药或偶用“抗组胺药”，基本不影响生活、工作。近1月症状较甚，发作性喷嚏，流清涕量多，鼻塞，胸憋，皮肤时发红色斑丘疹，瘙痒明显。近3天咽痛明显，有汗，带多色黄。舌质暗红，舌苔腻色黄白，脉细弦缓。

这个女患者，过敏性鼻炎十多年了，最近一个月发作很厉害，但现在就是最近这三天，嗓子疼得明显，并且带多色黄，舌苔是黄白腻的，这是不是湿热证呢？

证属湿热蕴滞。治以清化湿热为法，方用甘露消毒丹加减。藿香12g、白蔻仁(后下) 6g、生薏苡仁15g、滑石(包煎) 15g、通草3g、黄芩12g、辛夷(包煎) 12g、僵蚕12g、蝉衣9g、葶苈子(包煎) 12g、桔梗12g、鸡内金12g。4剂水煎服。

9月1日二诊：咽痛止，黄带止，鼻塞有好转，仍有发作性喷嚏，清涕量多、汗出畏风。近几日睡眠欠佳。3年来右胁腹部时有坠胀痛感，近几日又有不适。舌质暗红，舌苔薄白腻，脉细弦缓。

证属痰阻气滞，营卫不和。治以理气化痰、调和营卫为法，方用温胆汤合桂枝龙骨牡蛎汤加减。姜半夏9g、陈皮9g、茯苓15g、枳积实9g、竹茹9g、生龙牡(同煎)各30g、桂枝12g、赤芍12g、鸡内金12g、炙甘草6g。7剂水煎服。

由甘露消毒丹转到温胆汤合桂枝龙骨牡蛎汤上来，这个看起来是不是有点转得太快了呢？为什么要这样转呢？因为最近几天睡眠不好，有汗出，恶风，打喷嚏，流清鼻涕。可能考虑这两个因素。

9月8日三诊：睡眠明显好转，喷嚏、清涕、汗出俱减轻，皮肤瘙痒、起疹不减。近2年来月经后期，经行不畅。本次月经按时而至，经行较畅，周身舒适。看来与前面两次流通气机有关系，温胆汤也是流通气机的，桂枝配赤芍也有流通气机的作用。舌质淡暗，舌苔薄白腻，脉细弦缓。

证属寒湿郁滞肌表。治以祛风散寒除湿、调和营卫为法，方用四味羌活汤合桂枝龙骨牡蛎汤加减。羌活9g、防风9g、生苍术12g、桂枝9g，赤芍12g、生龙、牡(同煎)各30g,、僵蚕12g、蝉衣9g,、滑石(包煎) 18g、鸡内金12g、炙甘草3g。7剂水煎服。

这 主要是针对皮肤瘙痒，起疹不减来考虑的，这个方子是在前面的方子上，把温胆汤换成了四味羌活汤。

9月16日四诊：皮肤瘙痒、起疹已止，凌晨4~5时鼻涕多，其余鼻部症状俱已。现右胁腹坠胀痛感明显。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细弦缓。

证属血虚肝寒，寒湿内滞。治以温化寒湿、畅行腑气为法，方用当归四逆汤加减。当归12g、桂枝9g、赤芍12g、细辛3g、通草3g、吴茱萸3g、生苍术12g、厚朴9g、葶苈子(包煎) 12g、炙甘草3g。7剂水煎服。

药后无不适，停药。

这个病人，其实谈不上治疗有多成功，而临床医生很多时候就是这样的，病人一来告诉你，这里难受，那里难受。但是，做为医生就是为病人解决问题，每次述说的主证都不一样，于是，医生只能是方随证转。

我们经常看到，整理出来的医案都是典型的，但实际上临床医生相当多的病例就是这样的。从这个医案来看，看不到主线在哪里。特别是身体不好的中青年的女性患者，大约就是育龄期和更年期这一段时期的女性患者，身体偏弱，就容易出现这段时间这里难受，那段时间那里难受。碰到这一部分患者，可能我们开药，有时候开药一段时间，反回来看病例本，自己都会觉得奇怪。这是干什么的，为什么要这么开药呢？但，真实的临床就是这样的。

高建忠老师按语：本案有拖沓冗长之嫌，但真实的临床也多如此。本案可以诊断为鼻鼽(过敏性鼻炎)，但治疗过程中始终方随证转，核心在证而不在病。每诊所辨之证并不典型，选方用药似缺严谨。但每诊都有一个主要症状影响辨证用方，且每次用方对这一主要症状的疗效较好。

初诊抓住咽痛一症，结合舌苔黄腻，辨为湿热蕴滞，选用甘露消毒丹清化湿热，加用宣降肺气之品。

二诊抓住失眠一症，因睡眠不好可影响到他症的缓解。结合舌苔薄白腻，辨为痰气不畅，选用温胆汤加味行气化痰安神。同时抓住汗出畏风一症，辨为营卫不和，选用桂枝龙骨牡蛎汤和营卫、止虚汗。

三诊抓住皮肤痒疹一症，结合舌苔薄白腻，辨为肌表寒湿证，选用四味羌活汤祛风散寒、除湿止痒。

四诊抓住胁腹胀痛一症，结合舌质淡暗、舌苔薄白，参合前3诊俱有湿邪，辨为血虚肝寒，寒湿内滞，选用当归四逆汤加减温化寒湿、畅行腑气。

前后四诊，脉象始终无明显变化。于理不合，但临证似非少见。

前面三仁汤的案例，那个病人的脉象变化很明显，但是，这个病人的脉象就是不变。于是，临床上有很多病人复诊来了，医生就会问病人吃了药以后有什么变化，但是，有的病人就不说，反而让医生自己摸脉来判断，很多时候，摸得出来的远远多于摸不出来的。