3.1－经方医案研习－先表后里3

1.曾骞老师医案。男，50，未婚 主诉：大小便不利

①恶风，吃热饭后会出汗，汗出偏于手部，四肢发凉，头重如裹；

②腹部两侧按压有痛感，墨菲征阳性；

③有痰，经常想吐痰，但吐出量不多，流涕（夏秋天尤甚，冬春季感觉不明显）；

④颈后肌肤甲错，大椎处皮肤紧绷，灰指甲，记忆力不佳；

⑤有脚气且脱皮，晨起眼睑浮肿。

刻证：弦脉明显，沉，紧。脉定阴阳上众组员有分歧。

皮肤紧绷，肌肤甲错，腹部压痛，大便不通，小便不利－里淤堵非常明确且严重。

此时看人体的外证表现，仍有易汗出，恶风这类非常明确的表证。

吐痰－吐，这与下利是一个机制。说明身体里有多余的，往上走则表现为吐，往下走则表现为利。

晨起眼睑浮肿－想要往表排病，休息后，人体有了能量，想往外。

这两种大局合起来看就是－虽然里淤堵严重，但人体仍想往表排解为主。顺势才是最厉害的，所以药势不以里下为主，只是兼顾里，直攻外证。

思考－把所得证据翻译成能量状态以及能量走向

再看能量，淤堵的情况。

沉取顶手，但回弹回无力，故定阴。

小便不利－表，也可能是津液虚。伤寒论28条，桂枝去桂加茯苓白术汤中小便不利，用的白芍收敛能量，小便利，必自愈。其次，人体的势能主要是往外的，只需要少量桂枝顺势即可，因势利导。

思考：津液虚的水饮证是用白芍的。如真武汤。本案患者无腹满，又有津液虚，又有水饮证，所以可以考虑用白芍的。

如果表证不明显，又有津液虚又有水饮证和小便不利，就可以考虑去桂，用白芍茯苓白术类方。

如果表证明显，就是桂枝汤加茯苓白术。

头重如裹－水湿单一证，合参他证表的可能大。

头重如裹，小便不利－又可能有水湿。

肚子按压痛－肠痈可能。不严重。

能量阴证，所以不要大动他，给一个四逆汤加祛瘀血药就会有效。

肋痛，有深层淤堵，大枣甘壅慎用。

老师处方：炮附30 干姜15 炙甘草15 桂枝15 白芍20 白术15 茯苓30 川芎15 桃仁20 丹皮10

第一天出现困软，欲睡。很好的表现，出现犯困，正气复来。

第二天，小便涩的情况改善，小便变多，大便干硬情况改善。个人感觉小便改善很好。

第二天夜晚，手脚冰冷消失，手脚暖起来。

嘱之继续服药。再跟进，根据脉象阴阳变化跟进。

2.易石老师医案。食疗。男，52，低烧，出汗多，身体普遍出汗，比正常人穿得多，手脚凉。屁多，大便四日一行，不畅。口渴，胃口好，晨起刷牙恶心。

脉搏90，苔黄厚。

表－怕冷，汗出，手脚凉。

里－大便不畅，便秘。屁多。

有上热。

寒热都有，表里都有，局面混杂。后询问生活习惯，为年后生病，吃的多。

所以考虑两个大局－里淤堵，津液虚。

一开始没兼顾津液，只用了苦瓜合白萝卜。体温下降至35度。

去苦瓜加了红糖，五片姜（想试一试病人有没有热）（如果有热，加了姜就会重新发烧），结果患者体温恢复正常。

最后用白萝卜加枣。痊愈。

法无定法。顺势才是最厉害的。道法自然。