随笔（三六四）

学习《伤寒论》第321条

她急匆匆地走进诊室，说其三岁小孙子从昨日至今拉的是清稀水样便，孩子啼哭不安，也不怎么进食，问我该怎么治疗呢？并且说她儿子昨日已从医院给看下药，吃上也不管用。

我告其可以用七珍丸治疗，之所以自利清水是因为孩子肠道有燥屎结滞，下利清水是人体为排出燥屎所做出的一种努力，是人体积极调动体液至肠道以用来排出燥屎而然，因为燥屎一时排不出来，故只见自利清水，这清水是从燥屎与肠壁之间而下来的，中医谓之“热结旁流”。

她是我的一位忠实粉丝，六十多岁，听我所言，回去给孙子服上七珍丸后，孙子随后拉下一大堆粪便，其下利清水之证遂愈。

七珍丸是现今临床上用于治疗小儿食积热滞大便不通的常用药物，其成分有巴豆霜、人工牛黄等与大承气汤有相似功效。

我在这里写出这则案例，是为了引出《伤寒论》321条，因为321条是仲景应用攻下的大承气汤治疗自利清水的病证而设，病因病机有相同之处。

请看仲景《伤寒论》321条原文如下：

（原文）321：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。

（提要）少阴三急下证之一，其病机为火炽津枯，热结旁流，故治当急下。

少阴病本属阴阳两虚之证。确定是否为少阴病，当以少阴病提纲证为判断标准，即以“脉微细、但欲寐”为诊断准绳。就是这样一位精神萎靡不振，脉搏微细的少阴病患者，现在见到自利清水。自利清水，就是没用攻下的方法而出现自觉或不自觉的泻下清水样便。这种清水样便有别于下利清谷，下利清谷为虚寒所致，是指下利出来的粪便溏薄如水且便中夹有未完全消化的食物，并无多少臭味。

而这里的自利清水为纯水样便，且颜色呈青绿色，并伴有特殊臭味。在此情况下还有如仲景所说的“心下必痛，口干燥”为辨证要点。据以方测证，此处“心下必痛”当为绕脐腹痛，为实热结滞，肝木乘脾所致，“口干燥”当为胃肠实热熏蒸而成，因此本条当为少阴兼夹阳明腑实之证，故仲景曰“急下之，宜大承气汤”。

少阴之阴液为一身阴液之根本，今少阴阴亏，阴亏则火旺，火旺则更加灼伤阴津，受邪则从阳化热。该患者肠中素有积热燥屎，在今少阴阴亏火旺情况下，更无暇顾及肠腑之阴津，使肠腑阴津更亏，使燥者更燥，积者更结，燥实内阻则肠胃气机不通故出现绕脐痛；燥热灼伤真阴则口中干燥。其自利淸水正如前所述，为机体的一种保护措施，是全身经脉积极筹借阴液于肠中，使之达到为溶解肠中燥热便结而出的一种手段。但燥屎又一时溶解不化，所筹借之阴津只得从燥屎与肠壁间而下，故出现自利淸水，色纯青。青色为肝之本色，体现了肝助肠腑疏泄之职能，看则似在救阳明胃肠，实则在救少阴垂绝之阴，后世谓之此处自利清水为“热结旁流”。所以我认为热结旁流为机体的一种保护措施，但这种措施还不足以自救解决病情，当以药物以助之，用通因通下之法，故仲景曰“急下之，宜大承气汤”。