回望2018系列之新指南速览（二）

上篇文章中，小禾苗为各位医生大大们推送了2018年国内心血管学界更新的两部重磅指南，即高血压和心衰指南。在今天的下篇文章中，下禾苗继续给大家推送两部重磅指南：2018AHA/ACC新版《胆固醇管理指南》和2018ESC新版《晕厥诊治指南》。

先说AHA/ACC新版的《胆固醇管理指南》吧。

1.他汀 + 依折麦布和他汀 + PCSK9抑制剂进入新指南，正式宣告进入后他汀时代

基于Improve-It、Osler1、Osler2、Fourier和Odyssey Outcomes等主动高质量研究的结果，不出意外的，他汀 + 依折麦布和他汀 + PCSK9抑制剂正式步入指南序列。新指南指出：对于极高危的动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）患者，经最大可耐受剂量的他汀治疗后，如果LDL-C仍然高于1.8mmol/L,那么可在他汀基础上加用依折麦布。如果加用了依折麦布后，LDL-C仍高于1.8mmol/L,那么推荐加用PCSK9抑制剂。（ps.PCSK9抑制剂目前国内已上市）但该指南同时指出：PCSK9抑制剂长期安全性（>3年）目前尚不确定，且因为其价格昂贵，成本效益较差。

2.降脂治疗的目标值重新回归“5018”

众所周知，在上一版的指南中，曾经熟悉的降脂治疗的目标值“5018”曾被取消。在新的指南中，这一指标重新被认可并回归指南。新指南指出：对高危ASCVD患者，LDL-C应降低至1.8mmol/L以下或者较基础值降低≥ 50%以上。另外，对于冠心病的等危症糖尿病，该指南也明确指出：对40-75岁的糖尿病患者，无需计算ASCVD10年风险，LDL-C阈值应≤70 mg/dL；对50-75岁，有危险因素的高危糖尿病患者，LDL-C的降幅应为50%以上。

对于“胆固醇是不是越低越好”这一热点问题，新指南态度显得很慎重，通读全文，仅强调“5018”的目标值，而并未强调低于1.8mmol/L的LDL-C水平。

3.中等强度他汀获得推荐

在上一版的AHA/ACC胆固醇指南中，高强度他汀获得极大的推荐，鉴于亚洲人对于高强度他汀的耐受性较差，这一推荐引发国内心血管病专家的极大争议。鄙人的导师胡大一教授就非常反对这种“不管不顾”的他汀应用策略，认为他汀使用应该有中国人自己的“中国剂量”。

新版指南在这一问题上重新回归理性，继续强调高强度他汀的地位，同时也推荐中等强度他汀，如对40至75岁糖尿病 并且LDL-C≥70 mg/dl（≥1.8 mmol/L）患者，无需计算10年ASCVD风险直接开始中等强度他汀类药物治疗。

4.他汀药物的选择应当注重合并的危险因素

这些危险因素包括：

• 早发ASCVD的家族史
• 持续升高的LDL-C水平 ≥ 160 mg/dL（≥ 4.1 mmol/L）
• 代谢综合征
• 慢性肾脏病
• 先兆子痫或过早停经史（年龄 < 40岁）
• 慢性炎症性疾病（例如类风湿性关节炎、银屑病、或慢性HIV）
• 高危族群（如南亚人）
• 甘油三酯水平持续升高 ≥ 175 mg/dl（≥1.97 mmol/L）
• 特定个体测量显示载脂蛋白B ≥ 130 mg/dL、高敏C-反应蛋白 ≥ 2.0 mg/L、踝肱指数 < 0.9、脂蛋白（a）≥ 50 mg/dL或125 vnmol/L，尤其是脂蛋白（a）的较高值。

存在上述危险因素更加支持他汀类药物治疗。如果风险状态不确定，新版指南建议使用冠状动脉钙化积分（CAC）来提高风险判断。

5.当患者风险状态不确定时，推荐冠状动脉钙化积分（CAC）协助判断

在40至75岁无糖尿病且LDL-C水平 ≥ 70～189 mg/dl（≥ 1.8～4.9 mmol/L）的成人中，10年ASCVD风险 ≥ 7.5％～19.9%，是否应用他汀类药物治疗不确定时，可考虑测量CAC。

• 如果CAC为零，除吸烟者、糖尿病和早发ASCVD家族史外，可不使用或延迟他汀类药物治疗。
• 如果CAC为1～99，那么则倾向于使用他汀类药物，特别是对于 ≥ 55岁者。
• 如果CAC ≥ 100或 ≥ 第75个百分位，则建议立即开始他汀类药物治疗。

6.推荐终生的心脏健康生活方式

应当认识到，对于大多数人而言，高脂血症本质上属于生活方式疾病。健康的生活方式可以减少所有年龄段ASCVD的风险，尤其是对于年轻人，健康的生活方式可以降低风险因素的发展，是ASCVD风险降低的基础。

再来简单谈一谈2018ESC新版《晕厥诊治指南》

1.初步评估

• 所有晕厥患者，都应详细询问病史和查体以及完成ECG检查，疑似心律失常性晕厥的高危患者，应立即给予心电监测。
• 既往有明确的心脏病史，或推测此次晕厥可能是因为心血管疾病所致，应完善心脏彩超。
• 若考虑晕厥是直立性晕厥或反射性晕厥导致的，应行直立-倾斜试验。
• 若考虑晕厥由出血导致，应检查血常规；若考虑晕厥是因为缺氧所致，应查血氧饱和度并做血气分析；若考虑晕厥是由肺栓塞所致，则应行 D-Dimer检查。
• 另外，对于年龄>40 岁、晕厥病因不明、但临床特征符合反射性晕厥患者，可给予行颈动脉窦按摩。

2.进一步评估

• 反复不明原因的晕厥，若同时符合下列 3 条标准，建议行持续 ECG 监测（外部或植入）：

临床或 ECG 特征提示为心律失常性晕厥；预计短期内会再发晕厥；若晕厥病因明确，患者通过针对性治疗可获益。

• 对于不明原因晕厥但合并双支传导阻滞（BBB）或心动过速患者，建议行电生理检查。
• 对于运动时或运动后发生晕厥患者，应行运动压力测试。
• 对于疑似神经源性体位性低血压患者，应进行自主神经功能评估和动态血压监测。
• 对于那些可能是非晕厥导致的 一过性意识丧失患者，建议行视频记录。

治疗

• 对于迷走反射性晕厥或体位性低血压晕厥患者，避免诱发因素预防发作是最重要的，充分的患者教育非常重要。
  1.反射性晕厥可根据患者临床特征选择下列一种或多种治疗方式：

对于年轻低血压表型患者，可给予米多君或氟氢可的松治疗；对于年轻且有前驱症状患者，可给予抗阻训练（包括：倾斜训练）；对于没有或只有很少前驱症状患者，可通过植入式循环记录仪来指导治疗；对于老年高血压患者，应避免或减少低血压的发生，目标收缩压为 140 mmHg；对于因心脏抑制而导致晕厥者，可给予起搏器植入治疗。

2.体位性晕厥患者，可选择下列一种或多种附加治疗方式：

对生活方式进行宣教；充足的水分和盐分的摄入；避免或减少低血压的发生；抗阻训练；腹带和/或使用弹力袜；睡眠时保持头部直立位；米多君或氟氢可的松治疗；

• 所有心源性晕厥患者，应根据病因进行对症治疗。
• 对于不明原因晕厥、有高风险心源性猝死（SCD）风险患者（如：左室收缩功能障碍、肥厚型心肌病 、致心律失常性右室心肌病或遗传性离子通道病），应权衡利弊后决定是否安装植入型心律转复除颤器（ICD）。