Case-Based Diagnosis and Managem

2先兆性偏头痛

病例

36岁男性，母亲、妹妹、爷爷（可疑）偏头痛病史，对花粉过敏。

患者有三种不同类型的头痛。

头痛1患者有双侧中度压迫性头痛，由劳累诱发，对止痛药有效，每月约发作4次。

头痛2、3患者，自小起病（儿童时偶发），近5年来发作频率逐渐增加，近2年来每月约发作2次，最近因剧烈头痛而每月有2天无法工作。每次疼痛性质相似，但疼痛程度不同，多数无明显诱因（少数由剧烈运动或强光刺激诱发）。患者述在注视点旁有视物模糊区域，范围逐渐扩大，由中心视野往周边视野扩大，并出现锯齿样闪光图案，可出现盲点（通常在右侧，偶为左侧），症状持续约20分钟。视觉症状后可伴有感觉异常，由右手进展至右肘，随后可出现右侧下巴至右侧脸部再到右侧舌头的刺痛，累及舌头时可有言语含糊，偶见失语，感觉症状持续约半小时。患者头痛大多数比较剧烈，少数呈中度头痛，少数仅有视觉症状。头痛都是偏侧（患者不能确定左右侧，认为可能是右侧）。头痛于视觉症状消失后20分钟出现（同时可有感觉、言语障碍）。头痛剧烈，呈搏动性疼痛，日常生活可加剧头痛。伴有恶心（时有呕吐）、畏光畏声，无法工作，需暗室卧床休息，头痛持续12-24小时。对扑热息痛、阿司匹林无效。对舒马曲坦50mg有点效果。普萘洛尔预防性治疗可减少头痛发作，但因体重增加及性欲减退而停药。目前患者偏头痛发作服用止痛药，卧床休息，但无明显效果，无其它用药。入院查体无异常，仅进行常规化验。

诊断

患者有三种不同类型的头痛：反复发作的紧张型头痛、先兆性偏头痛、偏头痛先兆不伴有头痛。患者治疗目标：1发作时更佳的治疗；2有效的预防性治疗。

急性期治疗

患者在先兆时服用舒马曲坦。但研究表明曲坦类药物先兆期效果不佳，建议头痛时服用。患者尝试推迟服用舒马曲坦，但效果也不好。因此患者试用利扎曲坦，效果较好。然而，患者有时会因呕吐将利扎曲坦吐出，医生建议在先兆时先使用胃复安栓剂后再使用利扎曲坦。这样做就效果更好。由于患者工作时头痛发作后需要太长时间去恢复正常，医生最后给患者舒马曲坦（6mg）自动注射剂和速效双氯芬酸片，这个方案解决患者的工作困扰，患者可以在先兆出现后1小时正常工作，并保持下去。

预防性治疗

接诊医生喜欢使用赖诺普利和坎地沙坦，因为它们没什么副作用。患者每晚赖诺普利20mg，但因干咳而停药。因而患者改用每晚坎地沙坦16mg，但预防效果不佳。患者又改用托吡酯，并逐渐加量，然而患者使用托吡酯50mg BID时难以集中注意力，容易遗忘。因此，患者又换成丙戊酸钠缓释片500mg QN，1周后增加至1000mg QN。患者耐受良好，头痛发作频率减为每月1次。患者使用丙戊酸钠缓释片1000mg QN维持治疗1年后减量为500mg QN维持2个月。患者头痛发作频率无明显变化。患者成功停药，停药后6个月头痛发作频率依然是每月1次。并建议患者如果发作频率增加的话，丙戊酸钠缓释片剂量恢复到原来的水平。

讨论

一半的先兆性偏头痛患者有视觉先兆，而一半患者还有其它症状。该患者有罕见先兆发作诱发失语。患者没有肢体乏力，不同于偏瘫性偏头痛。偏瘫性偏头痛先兆持续时间更长，但发作频率偏低。

该病例表明经常的随访和调整用药对急性期治疗和预防性治疗是有必要的。

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以上内容根据原书翻译整理，水平有限，如果有误，欢迎指正。