【经方验案26】理中汤加味效验视物模糊案

本文所举例医案为笔者在基层工作中遇见颇为棘手的病例，因患者患病之久，经厦门各大医院诊治均无进展，也算遍服中药未见缓解，今就此例眼病案探究辩证论治的重要性。兹将完整医案抄录如下：

叶某，女，41岁，2015年7月28日，首诊：进展性视物模糊8年余，经上级医院眼底检查：双玻璃体混浊。后遍服各医院中西药不效，其告知服用其他医院中药，药后腹泻，肚子难受。刻下：视物模糊，目疼，干涩，畏光，流泪，乏力，纳差，饭后易腹胀，每日晨起大便溏，舌质淡、胖大，苔薄白水滑，根腻，脉右沉，左关尺沉细弱。

证属脾阳虚衰、水湿内盛，肝肾阴精不足，脾气不能抟精气上注于目，故目干涩、视物模糊。治疗有先后，先当健其脾胃、运化其水湿，脾气健方能抟精气上注于目，后再以补肝肾明目为法。今法理中汤加味：

干姜10g，白术20g，茯苓10g

黄芪30g，扁豆20g，山药20g

仙鹤草10g，菟丝子10g，太子参10g

砂仁3g，炙甘草6g

5帖，水煎服，日一剂。并教以双目保健法，早晚各一次。

2015年08月7日，复诊 ：药后每日晨起便溏消失，仍感疲乏，舌脉同前。遵前方，干姜易为15g，余药同前，5帖，水煎服，日一剂。

2015年8月13日，复诊：病史同前，大便成型，胃脘部因饮食不注意，出现闷痛。舌脉同前。治疗去扁豆、太子参、砂仁，加苍术、橘红，干姜易为20g。5帖，水煎服，日一剂。

2015年9月18日，来院找我看感冒，并诉此次感冒眼睛不像以前感冒眼睛会模糊看不清，察舌像淡红，齿痕不明显，苔薄黄，问其是否自觉精力好转、胃肠功能改善，其告知已无大恙，因工作缘故，无法坚持服用中药。嘱咐继续服用补中益气丸。

此例病人病程之日久，脾胃中焦之虚羸，他医不见，而断闻以“肝开窍于目”、“肝肾同源”、“滋水以涵木”为大法，处方以杞菊地黄丸之属加减用之，断然不能取效，何也？病有标本缓急之分，此例患者中焦虚羸之甚，他医视而不见，而急于滋补肝肾明目，可谓不分缓急标本之意。《黄帝内经-经脉别论篇》“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”又说“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”告诉了我们饮食水谷是需要经过脾胃的腐熟和运化，然后运送到各个脏腑去濡养。肝精不足，双目失养而发为视物模糊，此为直接原因，而脾胃虚弱，不能运化水谷，将水谷精气传输给肝，自然则肝经失养，此为根本原因。枉用滋补肝肾之法或顾及略有脾胃，终究不以脾胃为主，则负脾胃如千金之重，叫之安能运转如常？

因此治疗当以扶脾阳、益脾气、健运中焦为大法，以理中丸为主，酌加补气健脾之品。后续加减不离此法，兼用补中益气丸，助脾升发精气以养肝。故而此例病人，持续服用15帖之后，胃肠功能改善，精神转佳之后，视物模糊则得到缓解，因其无法继续服用汤药，改用补中益气丸以巩固之。

因此临床治疗时，遇见久治不效，应当重新思考病证的标本是什么？如何先后解决？如何一针见血？

内经云“邪之所凑，其气必虚”，临证应当以扶正、固正为大要，始终贯穿慢性病、疑难病等治疗过程中。