郭召良：强迫症治疗ERP技术之现场暴露

想象暴露并不是ERP技术中的必需环节，但使用想象暴露会有助于现场暴露，现场暴露才是暴露技术的关键。

一方面，想象暴露的成效需要通过现场暴露来检验；另一方面，现场暴露是缓解强迫症症状的直接手段——降低面对强迫症状情境时的焦虑（或痛苦）的情绪体验，阻止安全行为。

一旦患者面对曾经的强迫症状情境，不再体验到焦虑情绪，也不再使用安全行为，我们就可以说患者的强迫症被治愈了。

成功实施现场暴露对治疗效果非常重要。现场暴露要取得成功需要注意以下几点。

如果事前安排了想象暴露，现场暴露的项目应当与想象暴露一致。也就是说，先对某个项目实施想象暴露后再安排现场暴露。

对没有实施过想象暴露的项目，就不要进行现场暴露，那些强迫症状清单排序后面的项目不用干预，患者可以沿用以前的方式处理。

和想象暴露一样，现场暴露也需要持续暴露和反复暴露。这样做的目的在于增强患者对于情境的焦虑或痛苦的忍耐力，随着暴露次数的增加，患者对情境的焦虑或痛苦程度有所减轻，直到对情境“脱敏”为止。

仪式行为阻止。安全行为（包括回避和仪式行为）既是强迫症的症状表现，同时安全行为的存在也会妨碍患者认识到自己的威胁性认知为假。

在现场暴露过程中，患者不能放弃仪式行为，这样的暴露就没有多少意义，也没有必要。心理咨询师和患者要认识到“无阻止，不暴露”——不阻止仪式行为，就不进行现场暴露。

检验威胁性认知。在实施现场暴露之前，心理咨询师应当帮助患者明确其威胁性认知，并明确威胁性认知是否为真的检验标准，而后通过现场暴露的结果来验证威胁性认知是否为真。咨询师可以通过患者对威胁性认知的相信程度的改变来说明咨询效果。

有时候为了说明威胁性认知为假，我们还可以设计一些极端的情形。

例如，有强迫洗手的患者担忧自己摸了门把手、纸币后会生病，我们甚至可以让患者在摸了这些东西而不洗手的情况下直接用餐。

如果患者在这些极端的情况下，威胁性认知都没有被验证，这样就要比寻常情境更有说服力了。

现场暴露实施之前，咨询师和患者需要在咨询室明确暴露项目（即需要暴露的具体情境），患者在这个情境中的威胁认知（这个内容可以从患者之前的检测记录中查找，也可以通过想象这个情境中担心的内容来确定），以及对威胁性认知被验证的方法（即担心结果），并把这些内容填写在表6-5中。

在这里，比较有难度的是担心结果的确定，有些患者的担心只会在遥远的未来发生，这样的结果就无法通过当下的现场暴露后果来验证。

因此，我们需要把这个遥远的后果转化为现场即刻能得到的后果。我们需要让患者明白一个短期无法验证的后果并不是一个好假设。

例如，患者担心自己会早死，不到50岁会死亡，这个想法就不是一个好假设。因为，现在无法证明这个假设，我们也可以相信自己会长寿，反正当下是不会死的。

甚至我们还可以应用代价收益的方式与患者讨论，相信自己会早死以及相信自己寿命长的利弊，让患者选择一个更为有利的想法去相信。

要让一个想法能够被验证或证伪，就需要选择一个现场暴露后可以用来验证的证据，否则这个担心或威胁性认知就是没有意义的。

所有的严重后果都是由当初的改变逐步累积的。所谓“差之毫厘失之千里”，我们现在要做的是，明确当前所谓“毫厘”的改变是什么。如果没有这个毫厘的改变，就没有未来千里的差距了。

例如，在担心自己会早死的情形中，我们就可以思考，如果自己真的这样想会有什么样的改变，这个改变是外部环境的改变，还是自己身上的改变呢？和患者讨论这些问题对于咨询治疗也是有意义的。

假如经过讨论，患者同意把“白发增多”或“脸上皱纹增多”作为寿命不长的证据，那么我们就可以将白发或脸上皱纹是否增多作为危险认知是否为真的证据了。

表6-5　现场暴露记录表（示例）

这里需要给提示大家一下，强迫思维和强迫行为的现场暴露有些不同。

对于强迫行为，我们可以主动安排或设计相关的暴露情境。例如，强迫洗涤，我们可以让患者去摸门把手，一次次重复这样的行为进行暴露。

但强迫思维却有些不一样，它是无法主动去设计相关情境的，因为它是在头脑中自然产生的。例如，一些患者无法接受的想法、冲动和意向，等等。

对于强迫思维，我们就需要等待它的自然发生或出现，当它出现的时候，我们就进行现场暴露。没有出现就不进行现场暴露。

或许有人说，我们可以主动产生这样的想法、冲动或意向，当你这么做的时候，实际上你在做想象暴露而非现场暴露。