中医临床处方用量初探

文／国医卫士

古人云：中医不传之秘在于量。这说明量的重要性。我不赞同医家传方不传量，学方用方不明量。由于古今度量衡不同的原因，以及历代医家的不同看法，造成用量上的思维混乱却是事实。根据1985年版高等医药院校《方剂学》教材所附：“古方药量考证”认为东汉一两相当于现代的13.92g，以及柯雪帆等根据国家计量总局《中国古代度量衡图集》中的有关资料进行了核算，认为东汉一两相当于今之15.625g。因此我在使用张仲景《伤寒论》、《金匮要略》方剂的时候，剂量上在13.92g与15.625g之间取舍，参考病情的轻重缓急、患者的体质、年龄以及环境、气候、药材质量、剂型、煎服法等诸多因素确定中医临床处方用量。宋代之后的方剂按1两相当于今之37.3g计算。其它计量单位，如大枣十二枚，杏仁十六个，桃仁五十个等，既可参考有关文献，也可以实际测量得知。下面，就从不同侧面初步探索一下中医临床处方用量问题。

一、剂量是方剂极为重要的一部分，不单是张仲景对药物处方剂量十分重视，历代医家也无不如此，从他们创制和使用的处方中就可得知。

金代刘完素之六一散，其方中滑石与甘草的分量之比为6:1，汪昂《医方集解》释“其数六一者，取天一生水，地六成之之义也。”

王洪绪《外科证治全生集》中的阳和汤：熟地一两、肉桂一钱、麻黄五分、鹿角胶三钱、白芥子二钱、姜炭五分、生甘草一钱。

傅山《傅青主女科》中的完带汤：白术一两，土炒、山药一两，炒、人参二钱、白芍五钱，酒炒、车前子三钱，酒炒、苍术三钱、甘草一钱、陈皮五分、黑芥穗五分、柴胡六分。

王清任《医林改错》中的补阳还五汤：黄芪四两（生）、归尾二钱、赤芍一钱半、地龙一钱、川芎一钱、桃仁一钱、红花一钱。

张锡纯《医学衷中参西录》中的定心汤:龙眼肉一两、酸枣仁（炒）五钱、萸肉五钱、柏子仁四钱、生龙骨四钱、生牡蛎四钱、生明乳香一钱、生明没药一钱。

陈慎吾老大夫治一腹胀患者，该患者曾因服用年轻教师开的厚朴生姜半夏甘草人参汤无效，而转请陈老诊治。陈老检查患者之后，认为年轻教师认证准确，选方得当，只是用量不对，于是将厚朴由三钱改为六钱，党参、炙甘草由三钱减至一钱。患者服药后，腹胀满迅速消失。刘渡舟教授说：陈老增厚朴之量，在于消除胀满；减少参、草之量，是恐其助满碍中。所以本方行气散结药的用量不宜太轻，补虚益气的药用量又不宜过大，要七消三补。

王辉武早年用茵陈蒿汤治疗重症肝炎，茵陈蒿用量30-40g不等，但反复数诊，未收其功，后在《长沙方歌括》“茵陈六两早煎宜”的启示下，按原剂量4.5:1.5:1的比例，用茵陈90g，熟大黄30g，栀子20g的剂量，嘱先将茵陈另用容器冷水浸泡，另煎，剂量调整后，退黄疗效大增。

于仲经尝治一患者，女，47岁。诉患头痛2年，西医检查无器质性病变，诊断为神经性头痛，然多药久治无良效。细询之，言痛甚伴干呕吐沫，少腹胀。脉弦迟，苔薄白。诊为厥阴头痛。处方：吴茱萸6克、党参9克、生姜2片、红枣15克。服3剂，未效。复细诊之，脉证无误，汤亦对证，思及乃方用吴茱萸汤而未以此汤药量的原因——一失比例，二不足量。《伤寒论》吴茱萸汤各药的量为：吴茱萸1升，人参3两，生姜6两，大枣12枚。折合今量分别为82克、41.76克、83.52克、43克。其煎服法为：“以水七升，煮取二升，去渣，温服七合，日三服。”而今法取二煎，折其量处之：吴茱萸40克、党参20克、生姜40克、红枣20克，分别以水750毫升、650毫升各煎取200毫升（头煎用冷水先浸一小时）混合，日三次分服。试一剂，疼痛若失；再进二剂，二年顽疾竟得获愈。

二、中医临床处方用量的一般规律及特殊性

古代名医制方，在君臣佐使的配伍上都讲究用量，如李杲云：“君药分量最多，臣药次之，使药又次之，不可令臣过于君，君臣有序相与宣摄，则可以御邪除病矣。”如炙甘草汤，此汤既以炙甘草命名，且分量为四两之重，当然以炙甘草为君药，大枣30枚，在《伤寒论》、《金匮要略》诸方中用量最重，而方中药味用量堪与比肩者，惟生地黄一斤。故大枣、地黄为辅助炙甘草的臣药。人参、阿胶、麦门冬、麻仁辅助君臣药补心气、益心血，姜桂辛散温通，共为佐，使以清酒温通血脉，共同治疗“伤寒，脉结代，心动悸”。

药量的变化导致处方主治、功效、适应证的变化。如小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤三方的药物组成相同，但剂量不同，故分别用于治疗阳明病、腹满病和支饮病。再如桂枝加桂汤，由桂枝汤加重桂枝剂量到五两，就从调和营卫，解肌发表的桂枝汤转而变为治疗寒性奔豚的方剂。

一般情况下滋补药重用，而行气、活血、温通血脉、升提中气、引经等诸药宜轻用。如阳和汤，重用熟地，麻黄、肉桂、姜炭均小量，大量熟地得小量麻黄，则补血而不滋腻，小量麻黄得大量熟地，则通络而不发表。再如完带汤，重用白术、山药双补脾之阴阳，而陈皮疏脾经之滞，黑芥穗以收湿止带，柴胡升提肝木之气却小量。量大的取其补养，量小的用以消散，寓补于散之中，寄消于升之内。特殊情况下例外，如蒲辅周老先生经过临床验证，玉屏风散在对证使用时以15-20克入煎剂为宜，量大反有胸闷不适之弊，因黄芪、白术乃补益之品，用之过量，有中满腻膈之嫌；如桂枝甘草汤治疗“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，桂枝重其制，用以四两之重，且顿服。

一般情况下，矿物类药重用，花叶类药轻用；鲜药重用，干品轻用。但也有特殊情况。如旋复代赭汤，代赭石虽为矿物类药，用量却只有生姜的五分之一，旋复花的三分之一。刘渡舟教授有一次带毕业生实习，某学生治一妇人，病心下痞而嗳气频作，断为痰气上逆，予旋复代赭汤，服药不见效，因而请刘老为之诊治。刘老全面地检查了患者，断定该生诊断无误，用方也对，但为何不效？细审其方，发现代赭石用了30克，生姜却只用了3片。刘老对这个学生说，问题就出在这里。方药虽对证，但药用剂量不相称，所以无效。遂改生姜为15克，代赭石为6克，再服果然见效。

“治外感如将，治内伤如相”，故外感病用量宜重，内伤病用量宜轻。治疗急性病用量宜重，治疗慢性病用量宜轻。名贵药轻用，替代药重用，如运用犀角地黄汤治疗时，用水牛角代替犀角，宜重用30克以上；如用乌梢蛇代替蕲蛇治疗皮肤瘙痒病，宜重用20克左右。有毒的药品宜从小剂量开始服用，逐渐加大药量。

同一药物选择其发挥不同作用时用量不同。如柴胡用于退热，宜重用20克以上，用于疏肝，宜用中等量6--10克，用于升提中气，宜用少量3--5克；根据呕吐程度轻重的不同，选用不同剂量的半夏降逆止呕，半夏止呕效果与剂量成正比，大剂量还可安神催眠；红花小剂量活血，大剂量破血；黄连小剂量健胃，大剂量则清热；大黄小剂量活血，大剂量泻下；白术小剂量止泻，大剂量通便；附子小剂量温通阳气，大剂量回阳救逆；黄芪小剂量升血压，大剂量降血压等等。

辨证无误的情况下要考虑用量的问题，病轻药重、病重药轻都无法取效。如《伤寒论》中“初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”就属于病重药轻，张仲景不是选择加重剂量，而是先针后药，针药并用。蒲辅周曾治一患者黄某，胸闷、脘胀半月余，砂、蔻、楂、曲等消导，参、术等温补迭进无效，连夜派人至成都接蒲老回梓救治。到后方知郭先生已先蒲老一日而到，并处小承气汤。富贵之家畏硝黄如虎狼，迟疑不敢服药，要蒲老决断。蒲老见其舌苔黄厚，脉虽沉但有力，知系平日营养过丰，膏粱厚味蕴郁化热，积与肠胃所致，理应涤荡。力主照郭先生方服用，黄某犹豫之下，勉进半茶杯，半日后腹中转动矢气，又进半杯，解下黑色稠粪少许，味极臭，胸脘顿觉豁然，纳谷知香。事后黄某问：“何以消导不效，非用攻不可？”蒲老答：“病重药轻如隔靴搔痒，只能养患尔。”郝万山教授曾治一韩国患者，处方用药后疗效不显，细思量，辨证准确，选方得当，为何疗效不显？后经查看药材，发现韩国使用的中药材质量优于国内，故前方药量过重，减半使用后获得佳效，这就属于病轻药重的情况。

量变引起质变。如岳美中次女于他地患肾炎，水肿、蛋白尿，来函详叙诸证，岳老令服济生肾气丸（作汤剂），连进44剂未效，其女来函相告，求改方，岳老重审其证，嘱其原方继服，又进三剂，效验大显，积量变至质变，可见守方之重要。从该案得到启示，我每治胆结石、肾结石、子宫肌瘤、卵巢囊肿等治疗病程长、容易复发的疾病，均告知患者需要坚持服药，能坚持者才予以收治。

由于现在的医疗环境和医患关系的紧张，《中华人民共和国药典》规范的药量与病情所需的剂量之间有时又存在着差距，因此，根据病情确实需要使用大剂量药物进行治疗时，一定要胆大心细，确保医疗安全。

三、纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。

曾治疗一高热、咳嗽、痰黄的老妇，首诊我用麻杏甘石汤，生石膏用60克，后患者请他医转方，医将处方改动，去生石膏加黄芩、蒲公英等，结果三诊时该患者热势又起，我便将生石膏用量加大至80克，服药数剂后痊愈。我用生石膏量大，源于《伤寒论》，验证于自身。我不常感冒，几年才偶发一两次，但每次发病都是恶寒、高热、无汗、咽痛、痰浓且黄，每用麻杏甘石汤并重用生石膏取效。所以，曾治一同事亲戚，产后8天，也是类似症状，我也才敢重用生石膏，同样取得满意的疗效。

曾治一朋友，诊断其为心阳不足引起的心悸，每用桂枝甘草汤，桂枝用量为30克，顿服，取效。如果没效，我一定会加大桂枝的用量。国医大师朱良春教授有一治疗肾及膀胱结石引起的绞痛方，只有两位药：金钱草90克，台乌药30克。朱老认为乌药常用量为10克左右，但治肾绞痛需用至30克始佳，轻则无效。我在临床上遇见过几个病例，都用该方取效，平均缓解疼痛时间在服药后30分钟左右，朱老诚不欺我尔。

重用柴胡20克退热，炒酸枣仁30克安眠，白术50克通便，厚朴20克消胀除满，葛根30克治项背强几几，芍药40克治疗踝扭伤等都经过自己的临床验证。如2017年11月4日，患者张某，男，13岁，以踝扭伤就诊。四诊:痛苦表情，右足内踝后侧压痛，纳呆，大便硬，小便白，舌淡苔薄根略腻，脉沉偏细。诊断：右踝扭伤（脾虚不运，筋失所养，经气不利），治法：柔肝养血，行气健脾，温经通络，活血止痛，处方：芍药甘草汤加减。以白芍30克、赤芍10克、炙甘草10克为君，柔肝养血，缓急止痛，以白术30克，健脾益气为臣，以炮附子5克、大黄5克，温经活血通络，鸡内金10克、陈皮5克和胃，台乌药10克行气止痛共为佐使。2017年11月11日复诊：患者述前方服后疼痛已消失，因担心再次扭伤而就诊，故以调补气血之方善后。

以上认识，乃从医20多年来阅读大量中医古籍，参阅近现代名中医的著作和文献资料，结合自己亲身体会，对中医临床处方用量做了初步的探索。疏漏之处不可避免，仅供临床参考。