蓝十字脑科 | 手术治疗为难治性癫痫患者带来新希望
小贴士
癫痫(epilepsy)即俗称的“羊角风”或“羊癫风”，是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。据中国抗癫痫协会数据显示，我国癫痫“终生患病率”约7‰，据此估算，中国约有900万癫痫患者，其中约600万是活动性癫痫患者，同时每年还新增癫痫患者约40万，在中国癫痫已经成为神经科仅次于头痛的第二大常见病。
哪些癫痫患者适合手术治疗?
癫痫患者经过正规的抗癫痫药物治疗，约70%的患者其发作是可以得到控制的，其中50%～60%的患者经2～5年的治疗可以和正常人一样地工作和生活。但是仍有约20%～30%患者为药物难治性癫痫，癫痫的外科手术治疗为这一部分患者提供了一种新的治疗手段，从一定程度上改善了难治性癫痫的预后。
▲ 癫痫外科手术治疗为难治性癫痫患者带来新希望
上海蓝十字杨忠旭教授指出，外科手术适用于药物难治(顽固)性癫痫，一般指难治性继发性癫痫，但并非所有药物治疗不佳的患者都能手术，需要经过详细的术前定位评估方可进行手术。目前广泛接受的适应证是，经过正规使用2-3种抗癫痫药物治疗足够长时间，发作仍难以控制，考虑外科手术治疗。对于以前未经过正规诊断和药物治疗的患者，要在正规药物治疗观察一段时间后再做决定。
癫痫外科手术前定位评估包括哪些检查项目?
癫痫外科手术前定位评估是手术成功与否的关键。所谓癫痫术前评估，就是在明确癫痫诊断的前提下，通过分析脑电图、影像学、临床病史资料及脑内代谢检查情况，进一步评估患者是否适合外科干预。是癫痫中心团队，在神经内外科、影像学、内分泌等跨学科、跨专业的缜密讨论、团队综合评估的结果。
术前评估必须做到充分、细致、全面。目前有多种检查手段应用于术前评估和定位，可以分为无创伤性检查和有创伤性检查。
无创伤性：包括头皮脑电图(发作期及间歇期)、CT、MRI、PET、功能磁共振、神经心理学评估、脑磁图等。
有创性：包括蝶骨电极、颅内电极置入、颅内电极脑电图，Wada试验、皮层电刺激(脑功能定位)等。
原则上，检查越详细，资料越完整，手术的准确性和安全性越高。毕竟手术要动大脑里的结构，首先要保护重要功能区域。病灶定位得越精确，手术对其他区域的伤害就越小。
▲ 来源《临床诊疗指南癫痫病分册2015修订版》
癫痫外科手术前评估注意事项有哪些?
应根据具体情况以获得满意的定位资料为标准选择相关检查，不可能通过一种检查手段就能得出结论，定位诊断是多学科领域检查的综合结果。具体选用的检查手段组合，至少应该包括发作期和发作间歇期的脑电图及发作症状的定位分析、头磁共振(MRI)、神经心理学检查等。
①间歇期脑电图，是指在患者非发作期所记录的脑电图，主要观察项目为背景脑功能活动及非发作期的癫痫样放电，具有重要的定位价值，但另需结合发作期的脑电图及录像症状表现，进行综合定位分析。
②发作期脑电图，包括发作期大脑的电活动及发作期患者临床事件记录，一般情况要监测要记录到至少3次或3次以上与平时自然发作一致的发作表现，发作期大脑放电部位及患者发作中表现形式对癫痫灶定位起到最为重要的作用。
③夜间/24小时长程视频脑电图监测是提高脑电图阳性诊断率的最重要的一种手段。有些癫痫患者发作的临床表现比较复杂，发作间期和发作期脑电图也有多种形式，根据一次监测获得的资料不足以对致痫灶进行准确的定位，有时需要两次或两次以上的记录，必要时需进行长时间(视频)脑电图监测，以达到准确定位致痫灶的目的。
如果各种无创性检查结果不一致，癫痫灶部位深在，头MRI病灶范围较广泛，多个病灶，病灶涉及到重要的脑功能区等，需要埋置颅内电极进行更为精确癫痫定位。
▲ 医院视频脑电监测室引进美国尼高力(Nicolet)全套神经电生理监测设备，为癫痫病灶定位提供了精准的依据
人脑“GPS导航”——立体定向脑电图技术(SEEG)
顽固性癫痫患者需要进行手术评估，有的无创的方法无法确定致痫灶的位置，需要将电极放入颅内进行颅内脑电图监测。颅内脑电图可以排除头皮和颅骨的干扰，还可以将电极放入脑沟或脑深部，比头皮脑电图具有许多优势。
SEEG技术又称立体定向脑电图技术，是近年来在国际上兴起的一种全新的癫痫病灶定位技术，该技术把定位方法从2D引入3D层面，对大脑进行全方位立体覆盖，从而到达准确定位病灶、提高治疗效果的目的。其是一种运用微创的方法，无需手术切口，仅需头皮和颅骨2mm钻微孔，将深部电极放入脑深部特定的位置，旨在通过立体定向的定位技术来探测脑电活动、定位癫痫灶以及保护功能区。
立体定向脑电图技术包含一整套技术：包括大脑皮层的三维重建技术，脑血管的三维重建技术，头颅MRI、CT、血管像、PET-CT等影像融合技术，影像透明化技术等，还有相关的手术硬件设备和置入电极计划系统。
通过这项技术可以精准定位癫痫灶，从而规避颅内动脉、静脉，对癫痫灶进行精准切除，最大限度地保护脑功能，大大降低手术风险。该技术是上世纪五六十年由法国学者发明，随着近代神经影像的发展、计算机技术的普及，该项技术在临床上得到了极大发展。SEEG可以接触到大脑深部结构，为癫痫的定位诊断提供了非常有力的证据。
癫痫定位诊断过程中用药应注意什么?
在癫痫患者外科手术前定位评估中，进行脑电图监测时患者不应自行减停药物，因为减停药物后癫痫放电的部位及方式可能发生改变，甚至影响癫痫灶定位，影响手术效果。另外减药还有可能加重发作，甚至出现癫痫持续状态，对患者造成不必要伤害。如果某些患者确实需要减停药诱发发作，必须在专科医师的指导下进行。
手术后仍要坚持服用药物，目的在于控制长期慢性癫痫所造成的广泛性大脑神经放电及其诱发癫痫发作危险，也可控制脑内潜在性致痫区，防止有发作潜能区域发展为新的癫痫灶。对于手术后无癫痫发作的患者一般也要至少坚持服用抗癫痫药2年，复查脑电图没有癫痫样放电时再逐渐减停药物。
▲ 患者致癫灶位置
近期，上海蓝十字脑科医院功能神经外科收治了一名外伤继发性癫痫患者，通过综合运用磁共振、24小时长程视频脑电并结合临床病史等最终精准定位致癫灶，并成功为其手术切除。
患者王先生27岁，自13岁时首次发病，经过长期规律多种药物治疗效果不佳，期间严重时发作频率多达七次到八次每天，常于情绪激动、打牌及劳累时诱发，确诊为药物难治性癫痫。经过检查，MRS示双侧海马结构异常，左侧颞叶软化灶形成。VEEG检查可见异常波：左侧大脑明显异常，大量癫痫波，结合患者病史并综合相关检查最终确定癫痫病灶位于左侧颞叶、海马处。
▲ 杨忠旭教授正在为患者手术
患者手术指征明显，无明显手术禁忌，在征得家属同意后，杨忠旭教授在助手杜立功、雷红兵协助下以及崔丽华主任脑电监测辅助下成功为患者进行了手术。
