心耳房速的特征与导管消融
局灶性房速通常见于于右房界嵴、冠状窦口、三尖瓣环、房间隔以及肺静脉口、二尖瓣环，其他部位如心耳则较为少见。近来，一些文献也报告了心耳房速的一些临床及电生理特性。
1 心耳的解剖特点
心耳往往呈指状贴覆在心房前壁，其基底部较宽。其开口处直径平均多在1.07cm左右。心耳内通常是梳状肌，它并不浅薄，但梳状肌之间的心肌则极为稀薄，仅有0.5mm。因此，在导管消融心耳房速时，应避免导管张力过大穿破心耳引发心脏压塞。
2 流行病学
90年代初，部分学者根据房速发作时的P’波形态分析其起源，发现并报道了心耳房速。以后随着射频技术应用的普及和人们认识的提高，心耳房速也越来越被临床医生所熟悉。这些小样本的研究提示，心耳房速的发生率较低，仅占所有房速的3.8～4.7％，且男性多见，平均年龄在19～70岁之间。病人多数没有器质性心脏病，部分病人因心动过速持续常并发心动过速性心肌病。
3 发生部位
房速多数起源于心耳基底部，通常位于下侧基底部。仅少数发生于心耳耳尖。左、右心耳房速发生部位大致相当。
4 心电图特征
若起源于右心耳，则V1导联P’波负向、顿挫或有切迹，胸前导联P’波逐渐直立，其范围变化较大。下壁导联P’波通常直立或以直立为主。I导联P波直立或呈等电位线，AVR导联负向或呈等电位线，AVL导联P’波形态变化较大。
若起源于左心耳，其下壁导联和V1导联P’波直立；I及AVL导联P’波通常倒置。部分病人房速发作时，可见房室传导阻滞，P’波显露便于识别及定位
5 电生理特性
心动过速多为自发，心房程序刺激通常难以诱发，需静脉滴注异丙肾上腺素才可诱发。部分可呈无休止状态。心动过速周长多在300~400ms左右，且有“温醒”及“冷却”现象。部分病例心动过速周长变化较大，但其激动顺序不变，易蜕变为短暂心房颤动或心房扑动。
激动标测时，最早心房激动多位于三尖瓣环10至11点钟位置（通常是心耳基底部）。三维激动标测提示心腔内标测得总的局部激动时间（LAT）通常小于房速周长，心内膜激动顺序由最早激动点向四周传播，局部电位常为单一峰电位，部分可表现为低幅的碎裂电位，提前体表P’波20~50ms左右。其发生机制通常为局部心肌自律性增高或触发活动。
6 导管消融治疗
早期的一些研究结果提示，由于心耳内梳状肌较为丰富，且其易受机械牵拉而位置容易发生改变，故二维X线透视下，常规的消融方法通常难以奏效且X线曝光时间较长。此外，普通的4mm温控消融导管（消融大头导管），由于消融范围及深度有限，且易局部形成焦痂或微小血栓。故目前临床处理此类房速患者已多采用冷盐水灌注导管结合三维标测系统进行消融治疗。三维标测系统拥有诸多的优点，如提供清晰的三维立体解剖结构尤其是存在解剖变异时，以及精确定位便于导管操作等。由于心耳空间较狭小且易受导管牵拉而发生位置改变，故而对导管操控能力要求较高。为克服此不利因素，可将直径为15mm的环状标测电极（Lasso电极）放置在心耳内，一方面可以大致标测心耳内局部心肌的激动顺序，便于分析寻找最早激动点，另一方面可以支撑固定心耳，并扩大局部空间便于导管操作。
整体而言，导管消融治疗心耳房速的成功率较高。但由于病例数较少，各中心报道相差较大。部分心耳尖部房速由于导管难以到位，导致消融失败。也有学者报道经心包穿刺在心耳心外膜消融成功病例。少数失败病人亦可经外科手术切除心耳而治疗成功。
消融并发症临床报道较少。较为常见是心耳穿孔，一旦出现，则需紧急心包穿刺引流。必要时，可外科手术修补。
心耳起源房性心动过速射频消融二例
局灶性房速是一种相对少见的室上性心动过速，电生理机制多为局灶自律性增高，远远超过窦房结，产生异位心律，呈持续性或无休止性发作，心动过速频率受情绪、体力活动、自主神经张力等因素影响而变化，常表现为温醒现象，临床上难以与窦性心动过速和折返性室上性心动过速相鉴别，药物治疗往往无效，但导管消融可以根治。随着心内电生理技术的发展，对其认识亦日渐深入，局灶性房速多起源于心房内特殊的解剖结构，如界嵴、上腔静脉、冠状窦口、His束旁、左右心耳、肺静脉口、二尖瓣环等，其中心耳起源房速是比较特殊类型，发生率相对较少，另外因其特殊解剖位置，曾是导管消融“禁区”，但随着导管消融技术进展，尤其是三维标测技术以及冷盐水灌注消融导管技术的应用，心耳起源房速的消融成功率及安全性显著提高。
右心耳起源房速典型心电图表现是:V1导联P波负向，呈W型，V2~V6导联P波逐渐移行为正向，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波正向，I导联直立或等电位线，aVL导联负向较多，亦可直立或等电位线。其中V1 导联呈W型的负向P波，最具特征性，但需注意与起源于右房前壁的房速相鉴别。左心耳起源房速典型心电图表现是:V1 导联P波正向，V2~V6导联P波逐渐移行为负向，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波正向，I、aVL导联负向。
结合体表心电图表现，行三维激动标测能够更精确定位局灶激动点，最满意靶点处局部激动最提前，常领先P波起点30 ms以上，最早激动点向四周扩散，激动时间范围≤50%心动过速周长，单极电图成“QS”形态对成功消融点有较高预测作用。心耳消融较其他位置房速消融难度及风险要高，因其解剖结构的特殊性，造成操作难度及心肌穿孔风险增加，但一旦定位准确，消融终点容易实现。
目前研究报道，多采用冷盐水模式，因其能够提供更深的消融损失而不增加爆裂伤的发生，预设能量20~30W，预设温度45℃，盐水灌注速度在放电过程中为17 ml/min，消融时间多为60~120s。我中心亦是采取该模式及参数，两例患者消融效果理想。若是在房速发作期间进行放电消融，可出现房速先加速，后减速，至终止的“warm-up/cold-down”现象，这是以自律性增高为机制房速的典型表现，本篇报道的病例1就记录了这一过程。
总之，心耳起源局灶性房速临床上少见，为比较特殊的心动过速，根据其特征性心电图表现，可以减少漏诊与误诊，药物治疗效果不佳，反复或持续发作不缓解的患者，导管消融治疗可作为一线选择。
（作者：刘俊鹏，杨杰孚，施海峰，等. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2015年3期）
