后半规管短臂侧结石症和长臂侧结石症的诊断和治疗

^¹ 后半规管短臂侧结石症和长臂侧结石症的诊断和治疗

林萍，吴曙智，童巧文，周益飞，杨晓国，杨晓凯*

【摘要】目的 诊断和治疗后半规管短臂侧结石症和长臂侧结石症。方法 改良Dix-Hallpike试验确诊后半规管良性阵发性位置性眩晕患者169例，行低头摆头试验区分和治疗后半规管短臂侧结石症，对其他长臂侧结石症予以Epley法复位。结果47%患者行低头摆头试验后复查Dix-Hallpike试验阴性，考虑短臂侧结石症；其他长臂侧结石症用Epley法复位，85%复位1次成功，40%复位3-5次成功。结论 所制定后半规管BPPV的诊断和治疗策略，能够区分长臂侧结石和短臂侧结石并采取不同的治疗方法，总体治愈率100%，且有一半的患者可以免除复位过程眩晕不适。

【关键词】良性阵发性位置性眩晕；后半规管；结石；短臂；长臂；治疗

Diagnosis and treatment of posterior semicircular canal short arm and long arm lithiasis

Yang Xiao-kai,Lin Ping,Wu Shu-zhi,Tong Qiao-wen,Zhou Yi-fei,Yang Xiao-guo

[^Abstract] Objective To diagnosis and treat posterior semicircular canal short arm and long arm lithiasis. Methods 19 cases were diagnosed as posterior semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo with the modified Dix-Hallpike maneuver, then distinguish and treat the short arm lithiasis with bow and yaw maneuver,and then treat other long arm lithiasis with Epley maneuver. Results Results showed that 47% cases cured by bow and yaw maneuver with repeated Dix-Hallpike maneuver converts to negative were diagnosed as short arm lithiasis, the others diagnosed as long arm lithiasis were treated with Epley maneuver,60% perform only 1 cycle and 40% repeat 3-5 cycles until the Dix-Hallpike converts to negative. Conclusion The strategy for diagnosis and treatment of posterior semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo can distinguish long arm and short arm lithiasis and take different treatments. The overall cure rate is 100%, and half of the patients without dizziness and discomfort during the treatment.

Keywords: benign paroxysmal positional vertigo;posterior semicircular canal;lithiasis;shot arm;long arm;therapy

良性阵发性位置性眩晕（Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV)为临床最为常见的周围性前庭疾病，其发病原因为脱落的耳石进入膜半规管内或黏附于嵴帽上，当头位改变如低头、仰头、躺下、坐起、翻身时，突发眩晕，片刻缓解，严重时伴恶心呕吐。后半规管BPPV（PSC-BPPV）最为常见，其次是水平半规管BPPV(HSC-BPPV)，而前半规管BPPV(ASC-BPPV)罕见。通过特定头位改变，不但可以根据眩晕诱发情况和眼震观察来判断耳石位置，还可以使得脱落的耳石回复到椭圆囊内从而消除症状。
根据耳石理论，后半规管短臂开口于椭圆囊下方，脱离的耳石在重力作用下容易沉降于椭圆囊侧，导致短臂侧BPPV^{[1] [2][3][4] [5][6]}。但是对于短臂侧BPPV我们目前的认识仍然存在不足，通常认为位于后半规管嵴帽椭圆囊侧的耳石，尚不能通过检查发现、证实^[7] 。
常用Epley法治疗后半规管BPPV，其复位原理是长臂侧的结石经长臂回复到椭圆囊，其复位过程通常会诱发眩晕不适^[7]。

尚不清楚Epley法对于后半规管短臂侧结石复位是否有效。

对短臂侧的结石进行复位，其复位路径应该是直接经短臂进入椭圆囊，理论上由于臂短、口大且为抑制性刺激，不会诱发明显眩晕不适。

为此，我们通过物理虚拟仿真实验观察Dix-Hallpike试验和Epley复位方法耳石运动以及对于后半规管短臂侧和长臂侧结石的复位效果，设计针对后半规管短臂侧结石的复位手法，并通过临床试验进行验证。

1.资料和方法

物理虚拟仿真实验

物理虚拟仿真实验设置

我们在前期的研究中已经建立BPPV物理虚拟仿真模型，直立位沉降到后半规管长臂侧和短臂侧。

诊疗手法耳石运动观察

根据诊疗手法操作步骤，使用python 语言编程旋转膜迷路模型到指定位置，启动物理引擎，直至耳石运动停止，并采集屏幕录像，分别观察不同位置（长臂侧和短臂侧）结石运动，以及耳石能否回复到椭圆囊中。

后半规管短臂侧结石复位手法设计和验证

根据耳石理论，设计低头摆头试验，并通过物理虚拟仿真实验观察结石能否回复到椭圆囊中。

临床验证

1.1自2017年8月至2019年12月本院门诊确诊后半规管BPPV患者169例，其中男性56例，女性113例，年龄24-83岁，平均年龄53±14岁，发病时间为1小时到6年，平均急性发病时间为13.5±13.7天（不包括持续发病超过半年的11例患者）。

入选标准：1）躺下或仰卧翻身反复诱发位置性眩晕或头晕；2）改良Dix-Hallpike试验（图1）诱发旋转眼震，水平滚转试验阴性或者诱发旋转眼震3）无法归因于其他疾病。`

排除标准：①年龄>83岁；②因为语言理解或依从性差等原因不能完成物理疗法；③患有严重颈椎病，心律失常，心功能衰竭，运动障碍，上消化道出血者。

1.2诊断和治疗策略：

步骤1：诊断后半规管BPPV
通过询问病史，常规查体和神经系统查体，对疑似BPPV患者查改良Dix-Hallpike试验（图2）和水平滚转试验。
如果改良Dix-Hallpike试验旋转眼震且水平滚转试验阴性或者呈旋转眼震，考虑后半规管BPPV。不典型眼震可以重复Dix-Hallpike试验。

步骤2：复位后半规管短臂侧结石

做低头摆头试验（图3），此动作可以复位后半规管短臂侧结石，但是不能复位后半规管长臂侧结石。复查Dix-Hallpike试验，阴性考虑短臂侧BPPV；阳性考虑长臂侧BPPV。

步骤3：复位后半规管长臂侧结石
对于复查Dix-Hallpike试验阳性患者，予行Epley法复位并复查Dix-Hallpike试验确认复位效果，可反复过程直至Dix-Hallpike试验检查阴性。

2.结果

2.2 诊断手法改良

传统Dix-Hallpike试验操作需要调整坐位，头部后仰，操作不方便；更主要是后半规管底部较平坦，结石散在分布，Dix-Hallpike试验所诱发的眼震强弱不等，影响诊断敏感性。
改良Dix-Hallpike试验，先头部前俯60度，再一侧转头45°，然后躺下，头部不后仰（图2），其优势在于：1）头部前俯60度，后半规管长臂侧结石滑动到近壶腹嵴处，诊断试验诱发耳石运动距离更长，所诱发眼震更明显，敏感性理论上更高 2）无需头部后仰，操作跟简单 3）上半规管长臂侧壶腹部结石更难离开壶腹部，鉴别更容易。

图2 改良Dix-Hallpike试验 A.患者垂直坐位。B. 低头60度。C. 头向右侧转动45度。D. 快速经坐位躺下至平卧右耳向下位置，头部不后仰。箭头所指为耳石所在所经处。

2.3复位手法改良

要使得后半规管短臂侧的结石回复到椭圆囊中，需要做低头动作， 低头需要超过135度以利于耳石脱出壶腹部，可以做快速甩头动作，有利于粘附的耳石脱落；虽然理论上低头动作即可有效，建议摆头45°，右侧摆头使得右耳在上更利于右耳后半规管短臂侧结石脱出，每个动作停留30秒（图3）。

图3 低头摆头试验 A.患者垂直站/跪位 B. 低头135度，可以双手扶住头部做快速晃头动作，以利于耳石的脱落。C. 头向右侧转45度。D. 头向左侧侧转45度。

2.3 临床试验结果

所有169例患者DIX-HALLPIKE试验诱发旋转眼震，其中6例双侧DIX-HALLPIKE试验阳性，有61例ROLL试验诱发旋转眼震，其中同侧59例，双侧1例，眩晕程度明显轻于DIX-HALLPIKE试验所诱发。
有83例患者采用前俯平卧Dix-Hallpike试验，其中只有1例双侧DIX-HALLPIKE试验阳性。

行低头摆头试验，复查DIX-HALLPIKE试验，有67例阴性，占总数的40%，考虑为后半规管短臂侧BPPV；

其他102例阳性，其中5例眼震明显减弱，考虑为后半规管长臂侧BPPV，常规予Epley法复位，76例复位1次成功，12例复位2次成功，14例复位3-5次成功。

所有患者全部复位成功。

低头摆头试验患者基本上无明显不适，除了一例患者诱发眩晕但程度轻。

3.讨论

自1921年Barany报道首例BPPV患者以来已近百年，对BPPV的认识已经有了长足的进步。1952年 Dix和Hallpike对BPPV进行了系统的研究，但和Barany一样错认改病是耳石器病变^[8]。1969年Schuknecht提出了嵴帽结石学说，认为其病因是变性脱落的耳石沉积到后半规管短臂侧或黏附于嵴帽，当相对于重力方向改变半规管位置时，耳石在重力作用下移动，直接或者通过流体力学间接作用于壶腹嵴使其受刺激而兴奋引起眩晕发作^[9]。嵴帽结石学说极大促进了耳石理论的发展。1979年 Hall提出了管结石症学说，认为结石还可以位于后半规管长臂侧^[10]。根据耳石症学说设计的BPPV复位手法可以治愈大多数患者，使得耳石学说被广泛接受。
其后逐渐认识到BPPV还可以发生在外半规管和上半规管，尤其是外半规管BPPV存在背地眼震和向地眼震两种典型类型,有不少文献提及外半规管嵴帽结石可以位于长臂侧或者短臂侧。
于此相反，对于后半规管BPPV，则少有报道嵴帽结石症或短臂侧结石，这和嵴帽结石学说不符。按照嵴帽结石学说，因为后半规管短臂开口于椭圆囊下方，脱离的耳石在重力作用下容易沉降于壶腹嵴椭圆囊侧，导致短臂侧结石症，应该常见^[1]。推测原因，不管结石位于后半规管短臂侧还是长臂侧，Dix-Hallpike试验均诱发刺激性刺激，其眼震表现类似，无法予以区分。而且Epley法虽然被设计为复位后半规管长臂侧结石，但对短臂侧结石也有一定的复位作用，更加使得短臂侧结石无法区分。

尽管如此，区分后半规管短臂侧结石和长臂侧结石还是有意义的。

首先，Epley法复位BPPV过程，不可避免会诱发眩晕伴恶心呕吐等不适，不少患者因为不能耐受而无法复位；但如果让短臂侧的结石直接经短臂进入壶腹部，理论上由于短臂长度短、开口较大，且耳石向护壶腹运动为抑制性刺激，不会诱发明显眩晕不适。
其次，区分后半规管短臂侧结石和长臂侧结石可以加深对耳石发病机制的认识，如复位后低头静坐使得结石可以重新粘附到椭圆囊斑上，有利于减少耳石进入后半规管短臂侧。

水平滚转试验诱发水平向地眼震考虑外半规管长臂侧结石，背地眼震考虑壶腹部结石，其最大的临床意义是患侧定位。
壶腹部结石还需要区分短臂侧结石和长臂侧结石，其复位方法并不一致。chiou报道患侧强迫卧位疗法治疗外半规管长臂侧结石有效，健侧强迫侧卧体位疗法治疗外半规管短臂侧结石有效^[11]。

区分长臂侧结石和短臂侧结石，对于复位方法的选择，至关重要；与此相反，耳石不管是漂浮在半规管中还是黏附于嵴帽上，其复位方法选择接近一致。

但目前对如何区分耳石所在半规管嵴帽侧别缺乏系统深入的研究^[2]。

Dix-Hallpike试验目前是诊断后半规BPPV的金标准。

Dix和Hallpike设计Dix-Hallpike试验的时候，还不完全理解BPPV的病理生理，所以也没有意识到Dix-Hallpike试验实际上是演示半规管病变而非椭圆囊耳石器病变。
通常认为Dix-Hallpike试验用于诊断PSC-BPPV和ASC-BPPV^[7] ，但事实上不少LSC-BPPV 患者Dix-Hallpike试验也可以诱发眩晕^[12] ，使得Dix-Hallpike试验阳性结果的分析困难，要结合眼震特点。

PSC-BPPV不管是嵴帽结石还是管石，Dix-Hallpike试验同侧耳石离壶腹运动，表现为垂直扭转性眼震，垂直成分向眼球上极，扭转成分左侧顺时针右侧逆时针；但当耳石位于长臂近总管处甚至位于总管处，
甚至椭圆囊的结石进入总管，Dix-Hallpike试验诱发耳石向壶腹运动，表现为垂直扭转性眼震，垂直成分向眼球下极，扭转成分左侧逆时针右侧顺时针。

ASC-BPPV耳石位于壶腹部，Dix-Hallpike试验表现为垂直扭转性眼震，垂直成分向眼球下极，扭转成分常不明显^[13]；如果椭圆囊的结石经总管进入上半规管，也可能诱发扭转上跳眼震 。

LSC-BPPV耳石位置不同，可诱发向地或者背地水平眼震。

Dix-Hallpike试验结果判断过于复杂，且常依赖于辅助工具如视频眼震记录仪，不利于临床推广使用。我们基于耳石症学说和前庭生理原理和前庭空间解剖知识，使用标准空间半规管模型演示的方式对Dix-Hallpike 试验进行重新分析和改良。其核心为低头60度使得半规管结石进入壶腹部，无需考虑总管处结石，简化了检查阳性结果的判断，也使得试验诱发结石滑动距离更长，试验更敏感；其次是平卧时头部保持平直不后仰，不但简化了操作，避免患者颈椎损伤；而且不会引起上半规管结石脱离壶腹部，出现旋转眼震考虑同侧PSC-BPPV，水平眼震考虑LSC-BPPV，判断更加简便。

虽然改良Dix-Hallpkie试验可以判断后半规管所在患侧，但是依然无法定位结石所在后半规管壶腹嵴侧别。为此，我们设计了低头摆头试验，可以使得后半规管短臂侧的结石直接回复到椭圆囊中。
先使用低头摆头试验复位后半规管短臂侧结石的原因是其不会导致长臂侧结石复位，有利于鉴别。
然后复查Dix-Hallpkie试验，如果阴性，说明是后半规管短臂侧已经复位；否则，考虑是后半规管长臂侧结石，选择Epley法进行复位。

Semont复位法是根据嵴帽结石学说设计的，用于使得后半规管短臂侧结石脱落回复到椭圆囊内，之后发现其同样适用于后半规管长臂侧结石症^[7] 。 而Epley复位法的成功是管结石症学说被广泛接受的重要原因。Epley复位法的关键步骤和Semont复位法是一致的，虽然通常认为其复位原理是让后半规管长臂侧的耳石沿后半规管经过总管进入椭圆囊，但实际上并不尽然。其复位过程中翻身头部向下位置，也能够使得后半规管短臂侧的结石直接回复到椭圆囊中，只不过不同侧别的结石复位对头位的要求有所不同：长臂侧结石头部保持平直为宜，低头容易使得耳石移位到前半规管；短臂侧结石则以低头45度为宜。
Epley法不仅对后半规管长臂侧结石有效，对于后半规管短臂侧结石也有一定效果，这可能是后半规管短臂侧结石长期不被重视的原因。本研究结果显示，约40%的改良Dix-Hallpike试验阳性患者行低头摆头试验，有超过半数的患者症状缓解，重复Dix-Hallpike试验检查阴性。这也证实了后半规管短臂侧结石并不少见。

低头摆头试验治疗后半规管短臂侧结石，少有诱发眩晕不适，而Epley法是很难避免的。

有4例患者同侧ROLL试验阳性，但通过眼震观察为旋转眼震且眩晕程度明显轻于DIX-HALLPIKE试验所诱发，判断容易。

Hall认为嵴帽结石粘附不能脱落，所以可以用是否存在疲劳现象来区分嵴帽结石症和半规管结石症^[10] 。目前公认诊断标准是以眼震持续时间超过1分钟作为嵴帽结石症主要鉴别点^[7]，但本研究所有9例后半规管短臂侧结石眼震均短暂没有超过1分钟。可能的解释是不管是站位还是平卧位，后半规管壶腹嵴帽均处于高位，短臂处的结石容易堆积于壶腹嵴旁但不容易黏附于嵴帽，属于短臂侧管石症。相反，水平半规管嵴帽处于低位，结石容易黏附于嵴帽。

摇头摆头试验无效，但Epley法数次复位不成功，不能排除短臂侧嵴帽结石，再重复摇头摆头试验也是可以的。

我们制定了后半规管BPPV的诊断和治疗策略，能够区分长臂侧结石和短臂侧结石并采取不同的治疗方法。首先通过改良Dix-Hallpike试验诊断后半规BPPV，判断简便；然后用低头摆头试验来治疗和区分短臂侧结石，操作简便，没有诱发明显不适；最后用Epley法对长臂侧结石进行复位。单次复位治疗治愈率85%，总体治愈率100%，且有40%的患者可以免除传统复位手法治疗过程所诱发的眩晕不适，值得推广。

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^1基金项目：温州市重大科技专项基金资助（项目编号：ZS2017020），温州市科技局基金资助（项目编号：Y20170798）

作者单位：325000 浙江省温州市，温州市人民医院（林萍，吴曙智，童巧文，周益飞，杨晓国）

杨晓凯(1973－),性别男,硕士学位,主任,主要研究领域为眩晕病，脑血管病，帕金森病。

Email：yakeworld@126.com；详细通讯地址：浙江省温州市仓后街57号温州市人民医院神经内科

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