得了肝癌，还能活多久？
本文首发于微信公众号“介入小崔哥”，有修改。
小崔哥先带大家回顾一下患者最想问医生最怕回答的五大问题之二，
这个问题在临床中我也经常遇到，但由于平时工作很繁忙，我可能也会告诉患者走一步看一步吧，因为毕竟一两句话很难说清，也无法给出具体答案。那么，这个患者最想问的问题真的就没有答案吗？
本期，小崔哥想通过临床上最广泛使用的肝癌诊疗指南教您如何科学地“算命”。
医生，得了肝癌，到底能活多久？
目前在肝癌治疗领域国际应用最广泛的指南是巴塞罗那肝癌分期系统（BCLC），该系统是基于大样本的肝癌人群生存资料分析所提出的。BCLC指南有助于评估患者的疾病情况，提供最优的治疗方案和预测患者生存预后。
首先，小崔哥先带您学习一个专业医学概念：中位生存期。
中位生存期(Median Survival Time)，又称为半数生存期， 即当累积生存率为0.5时所对应的生存时间，表示有且只有50%的个体可以活过这个时间。
-------------------------------------------------------------------------------
BCLC肝癌临床分期系统由肝癌领域享誉全球的Llovet教授在1999年提出，后经美国肝脏疾病研究协会在2005年进行修改。BCLC主要包含了四类预后因素（1）病人的一般状态（2）肿瘤的状态（3）肝功能状态（4）可供选择的治疗方法。巴塞罗那肝癌临床分期系统(BCLC)如下，
BCLC分期系统
图片来源于国际顶尖医学杂志新英格兰医学杂志2019年的发表的肝癌综述。
根据BCLC分期系统，如果一个患者得了肝癌：请注意此处肝癌，仅指原发性肝细胞癌，不包括胆管细胞癌、转移性肝癌等。
最早期肝癌
如果肝上的肿瘤就只有一个而且≤2cm，那么这种情况属于最早期肝癌，治疗方案首选消融和手术切除，预期中位生存期大于5年。
最早期肝癌
早期肝癌
如果肝上的肿瘤只有一个，但是大于两公分了，或者肝上有2-3个病灶，每个病灶都≤3cm，那么也不要怕，属于肝癌早期，治疗的首选方案包括介入消融，手术切除和肝移植，预期中位生存期也大于5年。
早期肝癌
中期肝癌
如果患者得了肝癌，肝上的肿瘤数目超过了3个（不论大小），或者有2个及以上的病灶其中任何一个大于3cm，那么属于肝癌中期，治疗方案首选以介入化疗栓塞为主的综合治疗（部分也可考虑手术，也可联合消融、手术、粒子、灌注等；甚至可经过治疗后降期获得手术切除或根治性消融的机会），预期中位生存期大于两年。
中期肝癌
接下来这部分稍专业，我尽可能用通俗的语言表达。
由于BCLC分期B期这部分的人群范围太大，治疗效果差别也非常大。并不是每个患者都能从TACE中获益。然而到目前为止，由于其他治疗方案能否给患者带来获益目前仍缺乏高级别的证据，BCLC系统也因此只推荐TACE作为标准一线治疗方案。近期，我国学者韩国宏教授将这一分期系统进一步细化，在中期肝癌患者这部分人群在选择TACE治疗时提出了“6 to 12”模型，为中期肝癌的预后提供了更详细的指导参考。见下图：
6-12模型BCLC分期系统
这个模型将中期肝癌人群进一步细分为三个组，简单说来如下：
如果得了肝癌既没有门静脉或肝静脉癌栓，也没有远处转移，同时又满足下面不同的条件，那么不同亚组的预期中位生存期是不同的：
如果肿瘤数目加上肿瘤的最大直径≤6，那么选择TACE治疗一般效果是非常好的，中位预期生存时间是49个月；
如果肿瘤数目加上肿瘤的最大直径大于6但小于等于12，那么推荐采用TACE联合其他治疗手段，中位预期生存时间是32个月；
如果肿瘤数目加上肿瘤的最大直径大于12，那么单纯选择TACE可能的预期治疗效果欠佳，中位预期生存时间是16个月；建议除了可考虑选择TACE治疗外，积极联合其他多种治疗方案。
晚期肝癌
如果检查发现有门脉癌栓或者静脉癌栓，或者远处转移，那么属于晚期肝癌。但是，请不要灰心丧气，晚期肝癌的治疗效果近年来提升地非常快，一定要有信心，治疗手段也是非常多的。目前的治疗方案以靶向免疫为主的综合治疗（联合介入栓塞、消融、粒子、支架、甚至经过降期后可去外科切除等等），预期生存期19个月到23个月。
晚期肝癌
如果很不幸患上了晚期肝癌，不要灰心丧气并不是安慰的话。因为目前最新的临床研究初步结果显示：对于肝功能比较好的一些晚期肝癌病人，一线治疗选择进口组合仑伐替尼联合帕博利珠单抗或者选择国产组合阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗治疗，中位生存期就可以达到20多个月。如果一线治疗失败，肝功能仍不错的话，对于这类的一些人群，特别是肺转移的病人，采用阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗作为二线治疗预期的中位生存期也能达到20多个月。当然，这些目前仍在研究中，相信未来一定能给患者带来福音。
顺便说一下，临床中遇到许多患者可能对临床试验或多或少有些误解，以为参加临床试验就是当小白鼠。其实，临床试验也并不是患者想参加就能参加的，参加临床试验也是要符合研究的方案才行，而临床试验也是要经过各种审批能保障患者的利益才能开展的。参加临床试验更不是小白鼠，因为绝大数临床试验用药都是免费的，而且有一定的交通补助费用。除此之外，参加临床试验不仅有机会有可能成为第一批获益的病人，还为后来的病人做了贡献，同时也推动了整个医学的发展。您能参与临床试验并成功入组到研究结束是一件非常了不起的事情。
BCLC分期系统具有较强的分类和预测预后的能力，通过对高危人群的监测能够鉴别出早期的肝癌患者进行诊治，最重要的是BCLC提出了针对不同病人采取不同的治疗方法，这是其他分期系统所无法比拟的。BCLC临床分期系统的手术指征在一些国家已经被认可。
需要注意的是，BCLC分期并没有包含短期肝功能指标比如转氨酶以及淋巴结情况。但其在临床中对于肝癌病人的治疗无疑具有指导作用。而且，BCLC分期明显和患者生存期及疾病预后相关。相比于TNM分期，更为大多数国家认可和接受。
虽然小崔哥不是东方朔，也无法告诉您具体的时间。但看了以上内容，小崔哥猜想患者心里应该有了自己的答案。
但请注意：
以上说的预期中位生存期只是统计概率问题，能活多久除了和肿瘤情况有关，可能和情绪，治疗，生活状态，家庭等等多种因素相关。另外上面的生存期概率也把车祸，意外，合并其他疾病等各种原因导致的去世都算进去了，在真实世界中患者的中位生存期可能会更长。所以，请广大肝癌患者不要怕，一定要有信心，经过上述的积极合理的治疗，保持舒畅的精神状态，乐观的生活态度，健康的生活习惯，一定会超过预期的生存时间，不会落入低于50%的区间。
所以，与其纠结能活多久，不如好好珍惜活着的每一天，这样生命的延续才会变得更有意义。
