《心理动力学个案概念化》第十三章 创伤经历

如果一个人的成长过程中有明显的创伤经历，我们就可以将成年期的问题和模式的发展与创伤的影响联系起来。

创伤是指十分有压力并且具有破坏性的事件对人形成打击的经历。

创伤可以影响人各方面功能的发展。

当来访者存在以下方面的问题时，在进行心理动力学个案概念化的过程中联系创伤经历的影响十分有效：

1、自我体验

2、情感调节与冲动控制

3、压力适应

4、形成并保持安全型依恋

创伤经历影响个体发展的理论可以帮助我们在一个人的创伤经历与其性格和问题模式之间建立联系。

一、什么是创伤经历？

心理创伤可以被定义为经历了非常有压力的、令人不安的、暴力事件，使受害者十分绝望，并且压垮了其心理和生理能力使其无力应对。DSM将创伤经历定义为“一个人经历、目击或者面临的某个或某些事件，这些事件或与现实的死亡或重伤或死亡威胁有关，或者威胁到了自己和他人的身体健康。”对这些事件的反应包括强烈的恐惧、无助和极端厌恶。

二、创伤经历影响发展的基础

1、创伤的范围与程度——极度的和持久的创伤经历，例如被关押在集中营中、童年时期严重的身体和性虐待或者长期处于战斗状态，都十分有可能给受害者造成长期的心理创伤。

2、创伤出现的年龄——童年的创伤会影响大脑的发育并且造成功能的整体性破坏。这不仅与创伤后应激障碍和其他焦虑症有关，还与情绪障碍、情感失调、依恋障碍、物质滥用以及学习成绩和社交关系问题有关。已有证据表明，童年期虐待与情感调节和压力反应的神经系统异常有关联。动物研究表明，早期的母爱缺失或关爱剥夺会破坏通常由亲密接触与母婴情感交流所调节的神经系统，造成压力反应系统持续紊乱，并提高日后对压力和疾病的敏感性。

3、复原力——我们不知道创伤的影响程度和影响方式为何会因人而异。

三、将问题和模式与创伤的影响联系起来

1、自我体验的问题

受过创伤的孩子气形成清晰稳定的自体感的过程会受到严重的损伤，尤其是对于创伤出现较早，被父母或其他信任的成年人长期虐待的孩子来说。受虐待的孩子通常倾向于自责，而认识不到他们的看护者是不可靠的、剥夺性的或暴力的。这样的错误归因可能反映除了孩子的认知局限性，这种局限性也成为了他们认识其他恐怖情境的方式。这种方式可能会一直存在并最终造成成年后的自我抨击或严重受虐倾向。通常伴随创伤而来的深刻的内疚感与羞愧感可以持续到成年期并深深地影响自尊。

2、情感与冲动调节的问题

创伤会导致长久的情感调节与冲动控制问题。

存在创伤后应激障碍的来访者通常忍受着强烈的情感和身体上的过度反应或情感迟钝麻木。

创伤人群中另一个常见的临床现象是故意自我伤害或自残，它可能与创伤诱发型情感失调有关。这类行为在童年受虐以及经常需要缓解焦虑、抑郁或分裂等情感危机的人群中更常见，比如割伤或烧伤自己。

3、人际关系的问题

创伤经历也会在许多方面影响人们与他人建立关系的能力。信任能力尤其容易因他人造成的创伤而受损。

4、适应的问题

压力适应困难与创伤的联系是十分有效的。事实上，创伤后应激这姑娘的特点之一就是对于外部刺激的一系列反常的反应。创伤后应激障碍患者可能会对能够唤起他们创伤经历的刺激反应过度。

童年期虐待还可以破坏客体恒定性的发挥在那，这会导致人在日后依赖以分裂为基础的防御方式。通过与一个虐待或忽视孩子的看护者的消极方面分裂，受虐的孩子能够继续相信他们可依靠的看护者好的一面，即使这样的代价很高。

自己领悟：再看这些文字，字字滴血。其实已经看了好几遍了，慢慢才能了解，防御是分层次的。那来访者宁愿承认父母是坏蛋，是不爱我的，也不愿意承认父母是无能的，因为无能会造成自己的焦虑，会影响生存。而坏蛋，更多的是自尊方面的焦虑。

防御是分层级的，生存优先，其实才是发展。

将成长经历和问题墨水与创伤经历的影响联系在一起。

F女士在与他人保持关系方面存在的困难可能与她不能够将自己与他人身上的好坏品质整合起来有关。这可能源于她童年与母亲在一起是的创伤经历。她母亲严重不一致且令人惧怕的行为使得F女士很难与其他正常积极的人的关系系中发展出完善的内部自体感。F女士需要将她印象中母亲好的方面与坏的方面分开，去适应母亲行为中令人困惑的波动。她容易被冷酷或有情感虐待倾向的人吸引可能与被童年经历所灌输的预期有关，即要对他人形成安全感受，受虐待是必须付出的代价。

我的理解是人困惑的都不是生存问题，其实都是发展问题。因为生存是本能，本能是无所谓困惑的，就像人在极端环境里吃皮带、喝马尿一样，他不会感觉到困惑。所有的困惑和冲突都是发展问题，是选择问题，是对分裂的整合问题，就是无法做出选择。而发展的底层逻辑是对生存的恐惧，因为生存是为了保住命，而发展是为了追求高的生命质量。如果保命的过程非常惊慌，何谈追求高的生命质量。所以要想解决发展的冲突问题，必须对生存的防御模式解套——整合为了生存下去应用的僵化的分裂模式。通俗的理解就是，人永远都是先学会走，才能学会跑，这是何等朴素的生命真理呀，却需要用长程的精神分析来治疗。

三、用创伤经历的思路引导治疗

理解来访者的问题模式与创伤经历的关系对于制定一个诊断和治疗计划是至关重要的。