回避与抑郁

回避型人格障碍与抑郁障碍存在高共病。

在抑郁障碍患者中，共病的回避型人格障碍患病率为6.9%~30.4%。在恶劣心境障碍的患者中，回避型人格障碍的患病率为16%~32%。反过来看，在回避型人格障碍的患者样本中，重性抑郁障碍的患病率为81.5%。

回避型人格障碍和重性抑郁障碍之间存在高共病与高相似性，这是可以理解的。

回避型人格障碍的DSM-5诊断标准，似乎就是对抑郁障碍的症状及相关特征做了一次要点复述。共病抑郁障碍与回避型人格障碍的患者，向往理想化的、亲近的人际关系；但是，相应的努力却都会半途而废，因为患者害怕遭到拒绝——这种害怕源自那些长久的、普遍的、引发抑郁的核心信念——“我不可爱”“我讨人厌”“我没有价值”“我无能”或“我很笨”。患者认为自己无法忍受负面的想法与情绪，所以他们表现出社交退缩并深感孤独、焦虑与抑郁，同时还会把自己的隔绝与抑郁视为个人缺陷的佐证。无休止的自我批评进一步维持了适应不良的图式与抑郁。这些早期适应不良的童年图式（屈从、遗弃及情感抑制）,很大程度上调节着患者回溯报告的童年经历（家庭的社交性、过度保护的教养方式）与患者成年时的回避型人格障碍症状之间的关系。而且，抑郁与焦虑还会放大恐惧性特质和回避性特质。

早在首次治疗会谈时，治疗师就要对共病抑郁障碍与回避型人格障碍的患者进行心理教育——“披露自己，是认知疗法的常规组成部分”——这样做是非常重要的。

治疗师可将治疗框定为一种探索，旨在发现并随之消除干扰目标的回避行为。认知回避与情感回避常源于以下信念：“如果我不去想这些问题，我也就不用‘务必解决’了。”“我应付不了这类情绪。”“这类情绪会一发不可收拾。”但是，回避就像“不灭眼前小火苗，蟋缩一隅寻求平安”一样。其实，在这种情况下，当下即刻处理才是最好的！一根火柴的火苗，吹口气就可以将其熄灭，这样便完全可以避免更严重的危害。此外，真言“回避即敌”让人们对回避心存愤怒，这可能是有好处的。对于恐惧或抑郁而言，“愤怒”是一种不兼容的反应，可激活患者的行为。

行为激活是一种非常好的早期干预技术。科夫曼（Coffman)、马特尔（Martell)、迪米德坚（Dimidjian)、盖洛普（Gallop)和霍伦（Hollon)发现，针对行为回避以及极端的治疗无应答者的活动不足问题，技能训练和行为激活要优于偏认知的技术。用“心境日志”将社交行为与心境的改善联系起来，体现出行为激活的积极效果，并增加患者的自我效能感，这也是非常有益的做法。

在会谈时，患者的补偿性回避策略可能包括沉默、改变话题、开玩笑以及注意力不集中。当患者出现沉默与不适时，要处理会谈中的这类回避，最好对患者说：“好像有些话，你想跟我说说。”而不是更实际的“好像有些话，你不想跟我说。”也可以问患者：“你在担心我会怎么想吗？”。在会谈中，治疗师直接寻求患者的正面或负面反馈有助于推动他们的自信决断表达。即便患者说一切都好，治疗师也可以询问：“如果有哪方面是我还可以改进的，你可以跟我说说吗？”在这方面，治疗师幽默风趣一些也是有帮助的。

嗜睡与物质滥用可能会作为患者的极端回避策略，但也会加剧其抑郁。有效的干预措施包括：动机性访谈、设定目标、对现状与改变做成本-收益分析、问题解决以及行为激活。一旦患者建立起改变的动机，针对物质滥用的CBT就可以有序开展了。总之，针对回避型人格障碍与抑郁障碍共病的CBT治疗应包括：削弱维持患者的抑郁、社会抑制、回避的负面的核心信念，如“不可爱”“无助”“无价值”等，激活患者的行为，提升其效能感、自信决断表达以及对负面评价的耐受力。接下来，我们将考虑反社会型人格障碍与抑郁障碍的共病情况。