胸穿

1 胸 腔 穿 刺 术 考 核 评 分 标 准 （10 分钟内完成,100 分） 考号： 姓名： 项 目 评 分 标 准 标准分 实得分 项 目 评 分 标 准 标准分 实得分1.操作前准备 1.操作前准备 （15 分）1.1 术前沟通 7 分 【评分点】 1）核对患者的姓名、床号（1 分）； 2）自我介绍，告知病情、穿刺目的、注意事项和可能出现的意外，消除顾虑，取得同意和配合（2 分，无具体内容不得分）； 3）测量患者生命体征（血压、脉搏），排除禁忌症（2 分）； 4）签署穿刺术知情同意书（2 分）。 1.2 物品准备 5 分 【评分点】 胸腔穿刺包、消毒物品（碘伏或碘酊、酒精）、无菌手套、砂轮、麻醉药品（利多卡因或普鲁卡因）、抢救药品（肾上腺素、地塞米松）、50ml 注射器、胶布、血压计、听诊器、手消毒凝胶、污物盘、锐器盒、污物桶、1000ml 量筒等，同时检查各物品的消毒状态及有效日期。物品检查过程中每漏 1 项或检查方法不正确扣 1 分，扣完 5 分止。 1.3 术者穿戴帽子、口罩，并洗手 3 分 【评分点】 术者戴帽子、口罩（2 分）；穿刺前洗手（1 分，洗手不规范不给分）。 2.操作步骤 2.操作步骤 （60 分）2.1 患者体位选择 2 分 【评分点】 患者体位选择：患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上（2 分）(胸腔积气者取半卧位) 2.2 穿刺点的选择 6 分 【评分点】 1）充分暴露点（1 分）； 2）穿刺点选择：穿刺点选在叩诊实音最明显部位或经 B 超定位，一般常取肩胛线或腋后线第7-8 肋间，龙胆紫标记。（共 4 分，其中 2 分，部位正确 2 分）； 注：胸腔积气选在患侧锁骨中线第 2-3 肋间；（2 分，部位正确 2 分)。 3）标记穿刺点（1 分）。 2.3 消毒 5 分 【评分点】 用碘伏消毒皮肤，以穿刺点为中心，同心圆向外消毒，不得重复，不得遗漏，消毒范围直径约 15 厘米，消毒 3 次，范围依次较前缩小。(顺序 3 分、范围 2 分) 注：用 2%碘酊棉球消毒 1 次，待干后用 75％乙醇由内向外脱碘 2 次 2.4 戴无菌手套 4 分 【评分点】 打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处．右手对准手套 5 指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套动作熟练，无污染（4 分）。 注意：穿长袖隔离衣时未将手套的翻折部翻回盖住衣袖口者扣 1 分，戴手套过程中污染，必须重新更换新的无菌手套，操作正确给 3 分。 2.5 铺巾 2 分 【评分点】 正确铺洞巾，部位准确，未接触有菌部位（2 分） 2.6 局部麻醉 6 分 【评分点】 1） 核对麻药（名称、生产日期）（1 分）； 2） 抽取 2%的利多卡因 2-3ml（1 分）； 3） 在穿刺点的下—肋骨上缘先注射皮丘（1 分）； 4） 然后垂直皮肤进针，自皮肤至胸膜壁层逐层进行局部浸润麻醉，边进边回抽边推注（1 分），感脱空感后停止进针（1 分）； 5） 退针后立即用左手纱布按压（1 分）。 2.7 穿刺 14 分 2【评分点】 1）选择穿刺针，并测试是否通畅、漏气（2 分）； 2）用止血钳（或胶管夹）夹住穿刺针胶皮管中后 1/3 处（3 分）； 3）左手示指与拇指固定穿刺部位的皮肤（2 分）； 4）右手持穿刺针确认麻醉效果后沿麻醉针穿刺部位及方向垂直进入胸膜腔，停止进针，左手5）固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织（4 分）； 6）接 50ml 注射器，松开止血钳，进行抽液（3 分）。 2.8 抽液的方法、量及留取标本送检 10 分 【评分点】 1） 缓慢抽取积液（2 分）； 2）注射器抽满后，用止血钳夹住胶皮管远端，以防空气进入胸腔，始终保持胸腔负压（2 分）；3）将抽出液体留取标本送检（2 分）； 4）留取标本后，继续抽取液体，首次抽液不超过 600-700 毫升，以后每次不超过 l000 毫升（4 分）。 2.9 穿刺部位的处理 5 分 【评分点】 抽液毕拔出穿刺针，用纱布稍用力压迫穿刺部位片刻，穿刺点消毒后覆盖新的无菌纱布，正确取下洞巾，用胶布固定，嘱患者静卧。拔针、按压、消毒、纱布覆盖、固定（漏一项扣 1分）。 2.10 术后处理 6 分 【评分点】 1）观察患者有无不良反应（1 分）； 2）再次检测患者生命体征（1 分）； 3）术后嘱病人静卧（1 分）； 4）告知注意事项，如多饮水，避免穿刺点污染等（1 分）； 5）物品复原整理到位，医疗垃圾分类处理正确（1 分）； 6）做好穿刺记录（1 分）。 3.操作能力 3.操作能力 （10 分） 3.1 操作步骤及手法正确，无菌观念强，无污染 4 分 【评分点】 操作熟练（1 分）、稳重，操作顺序有条理、不慌乱（1 分），有无菌意识（2 分， 操作过程中违反无菌原则不给分 ） 3.2 操作过程中注意观察患者反应并及时处理 4 分 【评分点】 操作中和患者保持沟通，不断观察有无异常反应（2 分） 有不适反应，及时解释、处理，必要时停止穿刺，及时对症处理（2 分） 3 3.3 在规定时间内完成 操作 2 2 分 【评分点】 10 分钟内完成（2 分） 4.职业素质 4.职业素质 （10 分） 4.1 珍视生命，尊重与关爱病人，具有人道主义精神 5 分 【评分点】 穿刺过程中关爱患者（1 分），消除患者紧张（1 分），尽量避免患者不适（1 分），保护患者隐私（2 分）。 4.2 注重交流与沟通，取得病人配合，操作认真，观察细致 5 分 【评分点】 注重交流与沟通，取得病人配合（2 分） 操作认真（2 分），观察细致（1 分）。 5.回答问题 （5.回答问题 （ 5 分 ） 提问问 题 ：（ 任选 2 2 题 ， 每题 5 2.5 分 ）1.胸腔穿刺的适应症？ 2.胸腔穿刺的禁忌症？ 3.胸膜反应临床表现及处理措施？ 4.胸腔穿刺的常见并发症有哪些？ 5.复张性肺水肿的处理措施？1.胸腔穿刺的适应症？ 2.胸腔穿刺的禁忌症？ 3.胸膜反应临床表现及处理措施？ 4.胸腔穿刺的常见并发症有哪些？ 5.复张性肺水肿的处理措施？ 5 分 选择 1题提问选择 1题提问总 分 100 分 主考（签名）： 职 称： 年 月 日 3 胸腔穿刺术 一、胸腔穿刺的适应症： 1、胸腔积液需要明确诊断 2、大量胸腔积液产生呼吸困难等压迫症状，抽取液体，促进肺复张，缓解症状。 3、胸膜腔内给药。 二、胸腔穿刺的禁忌症： 1 ﹒ 体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。 2. 对麻醉药过敏。 3 ﹒ 凝血功能障碍, 严重出血倾向,患者在未纠正前不宜穿刺。 4 ﹒ 有精神疾病或不合作者。 5 ﹒ 疑为胸腔包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。 6 ﹒ 穿刺部位或附近有感染。 三、胸膜反应临床表现及处理措施： 患者穿刺过程中出现头晕、气促、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等症状，称为胸膜反应。多见于精神紧张患者，为血管迷走神经反射增强所致。 处理：此时应立即停止穿刺，嘱患者平卧、吸氧，必要时皮下注射肾上腺素 0.3-0.5mg。 四、胸膜腔穿刺的常见并发症有哪些？ 1、胸膜反应 2、气胸 3、出血、血胸 4、复张性肺水肿 5、腹腔脏器损伤 6、其他并发症；如咳嗽、疼痛、局部皮肤红肿感染 五、复张性肺水肿的处理措施 由于抽液、抽气过快和过多，肺组织快速复张引起单侧肺水肿，患者出现不同程度的低氧血症和低血压。大多发生于肺复张后即刻或 1 小时内，一般不超过 24 小时。患者表现为剧烈咳嗽、呼吸困难、胸痛、烦躁、心悸等，继而出现咳大量白色或粉红色泡沫痰，有时伴发热、恶心及呕吐，甚至出现休克及昏迷。 处理措施:一旦发生肺水肿，应立即停止操作，采取相应抢救措施，如酒精湿化吸氧纠正低氧血症，静脉注射氨茶碱、强心剂和呋塞米（速尿）等稳定血流动力学，必要时给予机械通气。