社会工作实务中的道德困扰（moral distress）-当工作

文/ J. Scott Janssen, MSW,LCSW

译/李永杰、黎凯琦、彭慧盈

校/彭慧盈

原文网址/

https://www.jianshu.com/p/e02b698f33a3?from=timeline

按：本周为大家分享的是社会工作实务中的道德困扰的产生原因、影响以及应对方法等。道德困扰也就是我们所说的道德困境，伦理困境。上课的时候老师也会提到一些关于伦理困境的案例，那么到底我们应该怎么做呢？这是一个很值得我们去思考的问题，希望本文能给你带来一些启发和思考。

（以下原文）

当社会工作者的道德规范与工作场所的要求发生冲突时，苦恼就会随之产生。它的含义值得深思。

对Natalie来说，当她工作的机构，她曾为家庭里的成年人服务的机构，卖给一家大医院的时候，一切都变了。“几乎在一夜之间”她回忆道，“那里非常注重提高转介率，最大化利益和员工的生产效率（productivity）。”

她很快就了解到，生产效率意味着更大的待处理个案量和更少的案主服务时数。面对日常探访数量增加的压力，她渐渐体会到伦理两难，关于需要满足案主的不同需求，以及哪些需求未得到解决。当她的机构因偿还率太低而决定减少对支付方为医保的病人的服务时，她大吃一惊。“那就像他们告诉我，我不能再为最需要我的案主服务了。那跟我当一名社会工作者的初衷完全是矛盾的，这是公然歧视低收入人群。”

她经历了失眠和头痛，不知道如何回应。“我的身心受到了伤害，我不停地在惦记着我的案主，还为如此改变这种情况而心烦意乱。那就像我突然在一个相比人民更在乎钱的系统中工作，一个让我做我觉得不道德的事情的系统。”

由于个人的伦理和工作机构之间的抵触而产生的困惑指的是道德困扰。Merlinda Weinberg, PhD, of the School of Social Work at Dalhousie University in Halifax, Nova Scotia, Canada，认为概念是重要的“因为它指出，可能存在结构性的约束，这种约束是根据人们对什么是道德的感觉来表现的。”

道德困扰可能源于与案主照护相关的伦理困境或者资源分配，它的含义值得深思。“伦理困境通常不会有一个清晰的解决方案，而这种含糊性会产生困扰，” Linda Openshaw, DSW, LCSW, ACSW, of Texas A&M University in Commerce说,“当有一个清晰正确的行动方针，且社会工作者由于机构的限制而无法采取行动时，道德困扰就会发生。”

根据Frederic Reamerr, PhD, of Rhode Island College's School of Social Work的说法，“当社会工作者觉得他们是组织的一份子，而组织的使命和协议似乎是不道德的和不合理的时，就会发生道德困扰。当老员工发现他们机构的优先事项，政策和协议已经以一种会使他们深感忧虑的方式发生了变化，这定会产生困扰的。当机构取消掉很重要的项目，减少弱势案主的服务，欺骗犯罪或者支持似乎不合乎情理的政府政策时，可能会产生困扰。”

道德困扰会在机构或者部门的层面对社工产生不同程度的影响，医院的社会工作者会为准许病人出院而感到压力，因为病人的保险范围已经达到了限度，尽管她和医疗团队的其他人都认为病人仍然需要住院照顾，上级管理层告知部门主管要伪造更新重要补助金所需的数据。

成因和普遍程度

导致道德困扰的因素包括机构关于资源和项目的决策；管理指示、政策和程序；工作文化，涵盖工作机构的骚扰；机构所有权、领导力或关注点的变化；察觉机构使命的陈述和其实现使命的能力或意愿之间存在差距；同事、管理者或督导的不道德行为；以符合规定和认证需要的方式授权文件，但不能准确反映，或者故意捏造实际服务的提供。

甚至服从法律和规定也会导致道德困扰。Reamer举例，一个帮助在精神病发作时犯了罪的案主恢复法律能力的司法社会工作者。结果，那个案主可能会被审判，就像是在他精神正常的时候犯罪那样。

尽管普遍程度很难测量，Weinberg 怀疑道德困扰是一个日益严重的问题。其中一个原因是，可能会发生机构的经济优先项（financial priorities）和以社会正义和为被边缘群体倡导为中心的专业价值的碰撞。她注意到，从广义上说，我们的社会没有将对有需要的老百姓的服务摆在前面，或“为弱势群体提供一个社会安全网络。但相反，可能会着重利用市场的价值，如效率和兜底，甚至在非营利组织的世界中也遵循这种价值。这种取向与社会工作的主要价值观是不一致的。这样的环境会导致资源减少，给工作员压力以提高效率--有时候以效果为代价--还有增加的文件会减少服务案主的时间。”

Openshaw 补充道，道德困扰会出现在“任何由有规定的疾病和精神健康疾病护理类型的供资机构监督的设置”，如当社会工作者尝试满足第三方偿还标准（ third-party reimbursement criteria）并且“觉得有必要使用比实际上是准确的DSM诊断更详细的诊断，以便允许提供服务。”

Kim Strom-Gottfried, MSW, PhD, of the University of North Carolina in Chapel Hill's School of Social Wor说，这样的偿付考虑、高额个案、以及强调短期治疗的护理模式都会造成“资源稀缺问题”，尤其是令人烦恼的问题。因为没有什么有希望的解决办法。例如，社会工作者是否应该开始关注一个受创伤的案主，当知道只有五次治疗将会被分配用于护理？在资源不足的情况下打开这些伤口是否具有道德性？

她补充道，在那些负责儿童保护或暴力预防的高风险环境中，精神上的苦恼可能特别严重，“案件数量往往太多，无法充分满足人们的期望，而一个错误决策的代价可能关乎生死存亡。”

鉴于社会工作的具有强烈道德性质及其对弱势群体的关注，当社工被迫遵循令人厌恶的政策时，道德困扰很容易导致道德伤害，如因知道或认为自己的行为或不作为导致了对他人的伤害而会产生痛苦。在一篇关于道德伤害的文章中，Reamer给出了这样的例证：“多年来，我遇到了许多社会工作者，他们对子女的离家出走、同事或自己对案主说的谎话、终止那些需要请求更多的帮助的弱势案主的服务，并对那些患有精神病的患者进行非自愿住院治疗，然而他们宁愿住在街道上，等等这些都令社工感到心烦意乱”（Reamer，2014）。

产生的条件和情感

未解决的道德困扰会引起焦虑、士气低落和工作场所的疏离感等症状。不说出口的负罪感或对遵循不道德的政策感到羞愧会导致抑郁、愤怒和无力感。压力可能导致身体不适或加剧健康问题，如高血压。

职业倦怠往往是后果。据Reamer说，“社会工作者有时会在他们的职业生涯中达到一个点，当他们说，‘我不能再做任何事，我现在是问题的一部分，而不是能做出解决方案的那一个’；‘这不是我签署的。我不能成为一个伤害别人的系统的一部分’；‘我们的新机构执行者们实施了我不能接受的新政策。现在看来，我们的目标是赚钱和省钱。’”

Natalie发现自己陷入了一种混乱的状态，渴望说出自己对被称为麻烦制造者的恐惧。这是我经历过的最艰难的事情之一。我害怕，如果我站起来反抗，我会成为一个靶子，但是一想到逃跑我就感到恶心。我现正处于恐慌发作的边缘，甚至去找专业顾问。过了一段时间，我意识到这两种方法都有风险。如果我发声，我可能会被解雇，但如果我不这样做，我就会感到精疲力尽和郁郁寡欢。

尽管一些社会工作者可能会发现督导希望他们能修改冒犯性政策，但许多抵制这样不道德要求的人面临着要求遵守的压力，他们的担忧被驳回或嘲笑。有些人甚至面临欺凌、报复、恐吓或终止。

这种情况尤其可能发生在以下情况下：一名社会工作者变成告密者，并警告外部调查实体，比如大学社工，他在向大学管理人员建议校园保安人员对性侵犯受害者施加压力，要求他们不要向市政执法部门举报这些罪行时，会撞上砖墙。

在对伦理挑战的研究中，Weinberg发现，“职业内部普遍出现的主题之一是从业者在钻研和解决道德问题时所经历的孤立感，例如那些引起道德困扰的问题。”为了减少这种孤立，她创建了“帮助职业中的道德”，这是一个基于网络的社会工作者讨论这些道德问题和其他道德问题的论坛，这可在http://goo.gl/wLjDuP.中查找

采取行动

考虑到这种孤立和一个机构可能带来的巨大压力，作为良心的声音，拒绝以不道德的方式行事，需要内在的力量和道德勇气。Strom Gottfried把这样的勇气描述为“将痛苦转化为行动的能力，将真理诉诸于权力，拒绝继续屈服于一种不可接受的现状，留下一种持续不稳定的局面，而不是默许。”

在她的研究中，她发现用道德勇气做出回应通常需要克服行动上的障碍，如个人不适，负面后果的威胁，徒劳感，孤立感，以及在没有人行动的情况下可能发生的责任扩散。Openshaw回忆了Milgram（1974）关于的服从权威的著名研究后，用她的话总结说：“当他们被要求执行与道德基本标准不相容的行为时，很少有人有能力抵制权威。”

Strom-Gottfried认为，“有很多人贡献了道德勇气，比如有影响力的榜样、信仰体系(如那些来自信仰传统的信仰体系)或理论取向，”这些都能灌输信心，增强决心。其他因素可能包括：这种勇气在对一个人的认同感的重要程度；关于正直和道德责任等价值观含义的个人叙述；承担风险的意愿；支助系统的性质和参与；以及减少风险的因素，如终止服务时的额外家庭收入。

希望增强勇气的社会工作者将在NASW的道德准则中获得鼓励。负责编写现行法规的委员会的Reamer说，有这样一些条款“为感到压力的社会工作者提供概念性和实用性的指导，当他们感到来自行政管理人员或主管的压力时，他们会以他们认为不道德的方式行事。”其中包括，在第3.09条（d）中明确规定：“社会工作者不应允许用人单位的政策、程序、规章或行政命令干预其社会工作的伦理实践。”

分享

在工作场所公开谈论这些问题是很重要的。Openshaw建议从同伴监督开始，最好是在参与者在确定小组的焦点、议程和内容方面起积极作用的环境中。她还鼓励感到不和谐和苦恼的社会工作者，相信其他人也会感觉到。

Reamer说，找一个可以信赖的同事或可以信赖的同事们来倾听并帮助处理这些挑战是很有用的。与信任的同事分享感情可以减轻负担。这也有助于社会工作者头脑风暴，以建设性的方式来处理好困扰，解决与督导和管理者的关系，并寻求建设性的改变，以改善导致困扰的环境。

Weinberg补充说，通过直言不讳地谈论这些问题，一个个人或一小部分致力于工作的社会工作者可以提醒一个机构，不仅是个人对道德行为负责，而是对整个工作场所社区负责。

虽然道德困扰的直接原因通常是地方性的，但Strom-Gottfried指出，一些社会工作者会将其追溯到“远离前线的资源和政策决策”。以这样的方式连接这些点可能会引发关于是否在工作场所之外进行宣传的问题。例如，一个由营利性公司管理的监狱所雇用的社会工作者可能会看到新的、旨在降低成本和实现利润最大化政策和程序对工作人员和囚犯造成的负面影响。尽管他可能会向他的督导提出疑虑，但他也可能会采取积极行动，反对允许将监狱管理外包给私营企业的做法，尽管他的雇主向政治家和利益集团捐款，试图扩大这些条例。

当被问及她的社会工作教育是否为她应对道德困扰的挑战做好准备时，Natalie很快做出了回应。我有很好的教授，但是当我们谈论伦理学的时候，它是很有概念的。我真的不知道机构如何背叛他们宣称的使命，以及金钱的影响是多么普遍。我不知道其他人，甚至是社会工作者，如何能够为合理化辩护，这为我认为完全错误的政策和行为提供了正当的理由。

专业准备

Weinberg同意未来的社会工作者可以更好地面对这些挑战。这一职业并没有充分聚焦于更广泛的系统性、宏观性的因素，而为实践者带来伦理难题。“她敦促教育工作者认识到当前环境与职业价值观之间经常存在的差异”，更多地关注伦理的“情境性”性质，而不是过分地相信普遍原则可以以同样的方式适用于每一种情况。

Reamer和Openshaw认为，超越概念的重点，学生需要实际的知识和技能来准备好处理这些困难的情况是很重要的。这包括讨论道德困扰的概念和动态，回顾原因，认识影响，参与角色扮演，以及运用案例研究来学习如何在压力下思考和采取道德行为，以符合具有相互冲突优先权的系统、机构或督导。

回顾过去， Natalie为在这些情况下的社会工作者提供了一些建议。“如果你可以的话，找到盟友。以恭敬和冷静的态度提出改变的理由；不要对抗，但也不要让他们左右你。如果可能的话，提供具体的解决方案。如果可能的话，本着关心机构、案主和机构在社区中的形象的精神提出你的观点。你甚至可以在你的机构的使命陈述中提到支持你的情况的目标。尽可能以书面形式提出请求，并保留对话记录。如果你的机构有一个道德委员会，那就去参加听证会。如果他们试图让你相信你反应过度了，或者你不理解所谓的‘大局’，那就不要买账了。”

当时代最艰难的时候，她展望未来，想象着她是在回首往事。“我会坐在一个老摇椅上，向我的孙子们讲述发生了什么事，以及我是如何行动的。”我是否选择了工作保障而不是我的正直？这让我意识到，我此刻所做的一切将决定我成为了谁，我学到了什么。“

最终，她决定离开，因为她的努力未能扭转她所看到的对穷人的歧视，但她的老板声称，这只是自由市场的后果。“我没有遗憾，但有时我会想，如果我没有生活在一个地区，做着其他工作，或者如果我有一个残疾的孩子需要医疗福利，或年长的父母依赖我来帮助支付账单，我会做些什么。”在这种情况下，它让我对社会工作者有了更多的同情。坐在场边说‘是的，我是超级英雄。’是很容易的，但这是一个紧张的、令人困惑的东西。我相信我们都有这种勇气。但我也想知道，我是说，想想，你会怎么做？”

—J. Scott Janssen, MSW, LCSW, is a social worker with the Hospiceand Palliative Care Center of Alamance-Caswell in Burlington, NC.

References

Milgram, S. (1974). Obedience to authority: An experimentalview. New York, NY: Harper & Row.

Reamer, F. (2014). Moral injury in social work. Retrieved fromhttp://www.socialworktoday.com/news/eoe_021814.shtml.

Additional Resource

Moral Courage (www.formoralcourage.com), a website supported byKim Strom-Gottfried, PhD.