随笔（二七二）

学习《伤寒论》285条

我们知道细脉主阴虚血少，数脉主热，细数主阴虚有热，沉脉主病在里，而现在他的脉象为“脉细沉数”并且仲景首先告诉我们这是一个少阴病的患者。

少阴病患者见到脉细沉数，证明此证为心肾阴虚有热的“少阴热化证”。

脉细沉数，病为在里，病属心肾阴虚，这时候在治疗上可不可以发汗呢？

仲景回答了这个问题，他告诉我们“少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗”。

为什么不可发汗呢？因为里证不可发汗，更何况此患者阴虚血少，也无汗可发，倘若你用发汗的方法治疗的话，不但是一种错误的治疗，更容易产生变证，使病情加重，或出现其它证候。

汗法是用于邪在肌表的治疗方法，《内经》曰“其在皮者，汗而发之”。而该患者是“病为在里”，所以不宜发汗。

前面讲过细脉主阴虚血少，沉脉主里，数为有热。他不但阴虚火旺，且津亏血少。汗本为津血所化，有句话叫“津血同源”，如果你不明事理，错误的发汗，不但伤津耗血，且还容易引起出血的变证。清代医家尤在泾说过“病在里而汗之，是竭其阴而动其血也，故曰不可发汗”。

下面我们看看伤寒论原文285条。

（原文）少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。

一般来讲，此条当为少阴热化证，应当育阴清热，如果误用辛温发汗，就有可能出现伤阴动血的变证，因此应当禁用汗法。

另外对于本条的认识，伤寒学界也存在不同的意见。

如，薛慎庵曾说“人知数为热，不知沉细中见数为寒甚，真阴寒证，脉常有一息七八至者，尽概此一数字中，但按之无力而散耳，宜深察也。”

有人认为该条即《伤寒论》285条为少阴寒化证，属阳虚寒甚之真阴寒证，在脉象上认为“沉细中见数，当为按之无力而数”，在治疗上当驱寒回阳，不可发汗。若误发其汗，则可导致亡阳之变。

在临床实践中，其实少阴热化证和寒化证均可见到脉沉细数，主要的是我们当“脉证合参”，综合分析。

如果见到在脉沉细数的同时，伴见有阴虚有热的症状，口干、咽燥、舌红等，则为热化证。

如果见到脉沉细数无力，且伴见有阴盛阳衰之症状，口淡、不渴、小便清长等，则属于寒化证。

对于寒化证和热化证的区别，一个要看脉搏的力量，二要看患者的兼证来判断。

这样看来，只要是少阴里证，不论是寒化证，或热化证，都应该是禁用汗法是肯定的。