《心理动力学心理治疗简明指南》（十）主诉、现病史、既往史、家族史

【主诉】

如果患者是初诊，在评估主诉时也需要调查患者前来寻求帮助的潜意识意义，这不同于其他的医疗情境。

一位50岁的女士前来咨询，原因是她不能与22岁的女儿很好地相处，她期望从心理卫生专业人员那里得到一些建议。心理动力学精神科医生在首次访谈中请患者详细描述有关她女儿的情况以及最近发生的事情。这位女士说，她的女儿已经搬到了附近的一座城市，大约100英里远，并且已经找到一份女服务员的工作，工作收入可以支持她当女演员的梦想。然后，她告诉医生，她的女儿在一流大学里学习戏剧，成绩突出。尽管患者很清楚一些年轻的演员会靠做些低下的工作来支持自已，这是不足为怪的，但她总认为自己的女儿不应该做这些，这种想法在她的脑海里挥之不去。谈话中，她突然开始抽泣。精神科医生的直觉告诉他，患者突然的哭泣和难过的程度可能是对某些未讲出的内容的反应；在描述女儿的情况时，患者强烈的情绪与她的语气，并不相称。

精神科医生询问患者在她心里是否还有什么事情让她如此不快，患者听后失声痛哭。她说女儿离开家后，她的家里变得空荡荡的。接着，她又立即说这未必就是件坏事，因为她已预见到会是这样，所以她早就与市里的学校高谈过，想重新开始做图书管理员的工作，她甚至参加了图书馆计算机应用课程的学习，扩展了她的知识面。然而，她好像不得不从最低水平做起，即在一所小学里做助理图书管理员。20年前辞掉工作时，她在当地的一所中学任图书馆馆长。现在，她对自己不能官复原职来帮助中学生利用图书馆学习而深感失望。

精神科医生告诉患者，她自身的处境与她看到的女儿的艰难处境有相似之处：受雇于比较低下的工作。患者开始再次抽泣，在接下来的15分钟里，她的主诉发生了转变：她承认对当前工作前景的深切悲伤和愤怒。在患者重新确定了咨询目标后，医患双方决定围绕新的焦点继续心理动力学评估。现在，医生和患者本人均认识到患者自己的生活处境才是令她烦恼的事情，而她真正的目标是处理她在重返工作时所体验到的悲伤。随后他们计划再进行四次访谈评估。

【现病史、既往史和家族史】

精神科医生注意到，患者在讲述有关她自己的生活处境时采用了象征的手法，并且医生向患者指出了这一点：患者在主诉中讲到了她的女儿，而那时她实际是想讲些有关自己的事情。患者说，其实她意识到了这个现象，并且想起在很多时候她都会采用象征的手法来表达自己。她补充说，作为一名酷爱读书的人，她非常熟悉如何采用象征作为一种交流方法。当精神科医生与患者继续他们的探索之旅时，对医生来讲，这一发现是很有价值

的信息。

在后续的访谈中，精神科医生请患者描述她目前的心理状态是如何发展而来的。患者谈到，随着孩子们的成长，她有段时间一直在努力维系平衡。她提到的那个女儿是年龄最小的，在过去的5年里她的哥哥和姐姐都离开了家。这三个孩子似乎都生活得不错，但他们都是很自主地离开了家庭。患者觉察到自己有丧失和悲伤的感觉，却又不能完全地理解这些感觉。精神科医生询问患者能否描述出她的悲伤，患者回应说，经过这些年，她已经知道她因为孩子们而感到快乐，而且她为他们感到骄傲，也为她能养育这些孩子感到骄傲，然而，她也发现自己正在失去他们。精神科医生想明确患者是否有抑郁的症状，但是，在询问各种抑郁症状的过程中，精神科医生确定她并非抑郁患者，当然也没有自杀的情况。实际上，精神科医生也知道患者能够有效地处理愤怒和其他形式的攻击：她先前已经描述了在工作处境中的惯怒，现在她甚至能够因为孩子们不太注意与她保持联系而表达对他们的愤怒。因此，她不像是心理动力学中所提及的那种易于将愤怒转向自身、有抑郁表现或者有自我破坏性行为的人。

对患者当前病症的进一步探索再次证实了她的一个非常核心的问题，即她针对工作处境的的悲伤和愤怒。她与孩子们的关系的确处于很重要的位置：在她养育子女的20年中，她从未在家庭之外从事什么工作。从孩子们的进步中，她获得了很多快乐，一直以来都感受着幸福。事实上，那是她最幸福的一段生命时光，因为她非常享受养育她的子女，为自己能幸运地拥有这些天性聪颖的孩子们感到快乐。而且，她觉得，那些过去一直在困扰她的、要靠她自己来处理的压力，已然消失了。此外，那个时候她的丈夫有30岁，一直鼓励她做一名全职妈妈，由此，患者与孩子们的关系变得更加亲密。于是，精神科医生开始形成一个假设：患者的困境与她的个人成就和自尊有关。当她被迫再次独立做事的时候，她对失望非常敏感，这使她不快乐。通过对这些问题的询问，精神科医生将焦点转向了患者的家族史。

患者谈到了她成就非凡的原生家庭。两个姐姐在各方面都表现出色，而她的父母也都是受人尊敬的专家，当三个女儿表现优秀时，他们就会给予赞扬。但不幸的是，当女儿们表现不好时，便会遵受父母的严厉批评。患者在成长过程中，始终害怕会令父母失望，担心父母不再夸奖她。患者向精神科医生讲述了她经常做的一个梦，这个梦从她十几岁至今反复重现。她梦见自己将要参加学校的考试，可她知道自己整个学期都没有上课，因此必定会考试不及格。在梦中她很沮丧，对老师在一学期里没有给她更多的帮助感到愤怒，同时对自己也很失望。精神科医生询问患者对这个梦有何理解，患者说她认为此梦表明她不仅害怕失败，而且知道当她失败时她会感觉自己很差，同时她对父母在她成长过程中没有给予她更多的鼓励也感到愤怒。这一探讨让精神科医生了解到患者是能够对梦进行工作的，她清楚自己对父母的愤怒，能够处理这种心理状态，而且，自童年期以来，她的自尊一直是在不断组织加工的精神内容。

精神科医生由此加深了对患者的了解，并且可以从四个心理动力学视角对患者做出解析。在解析中，发现患者一直受到自尊愿望的指引，其防御结构的特征是，只要她能通过照顾别人来使自已取得成就，她就会在主观上达到令人满意的适应。她不必将自已置于竞争的前沿，她可以让子女们替她做这些，而她只需通过认同他们就可以获得满足和内心的平静。然而，她的自体感是需要被持续支持的。这一点在子女离开家后凸显出来。因为在记忆中，她缺乏持久的、无条件的父母赞许，这些赞许本可以帮助她在大多数时候让自己感觉良好。这一解析勾勒出患者客体关系的画面以及她的自尊、愿望和防御的状态。由此，精神科医生认为已对患者有了不错的、初步的理解，并且相信患者具备心理需要（长期存在的、体现患者基本人格结构特征的问题)和资源（进行自我探索性对话的能力）来接受一段时间的个体心理动力学心理治疗。不过，精神科医生打算以一种试探的方式来评估当移情一反移情情境逐渐显现的时候，患者是如何表现她的自我观察能力的。

为了做到这一点，在第5次和最后一次访谈评估中，精神科医生询问患者对前4次访谈有何感受。患者谈到，有些时候她会认为由于她对自己的觉察不够而使医生不愉快。精神科医生指出，这个实例可以用来说明她在与别人的关系中体验自己的独特方式如何延伸到了咨询室内。精神科医生还补充说，从已经了解到的患者的成长经历中，他相信患者通常会在重要的关系里有这样的低自尊感。患者对此表示赞同，于是精神科医生向她解释，在心理动力学心理治疗中此时此刻发生的事情对于心理治疗工作非常关键：当特征性的感受在医患关系中被体验到的时候，可以假定这是重新体验过去在重要关系中的感受，并且当这些感受在治疗中被体验到的时候，它们可以以一种生动的方式得以探索和理解。患者对此能够理解，于是精神科医生确信可以向患者推荐一个疗程的心理动力学心理治疗，预期这会对她有所帮助。的确如此，患者接受了医生的建议，他们开始了心理动力学心理治疗，每周两次访谈，持续了3年，而且富有成效。