《伤寒论·阳明篇》笔记4｜攻下的时机：纯阳明实证

二〇三、“伤寒”脉浮而缓，手足自温者，是为系在“太阴”，“太阴”者，身当发黄；若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便鞭者，为“阳明”病也。

“伤寒”脉是浮而紧，缓脉是脾胃的脉，手足的温度是脾胃在管。为什么会有这些症状？是因为病人为中湿之人。湿很盛的人“伤寒”后单发表，表汗透出了，里湿还在。

太阴主腹，应身发黄。肠胃的津液四散，经过三焦油网到皮肤表面毛孔排出，便是汗，故汗的源头是肠胃津液。三焦里面是黄油，鲜黄色，臟腑之间的能量往来靠三焦来传达，三焦无所不在，水气在三焦里搭在油上一起跑，因为有油所以跑得很快。人将死前不仅汗出，皮肤上还会摸到粘答答的油，就是三焦里的油跑出来了。

一般用利尿法去湿，如风湿关节、痛风用桂枝附子汤、甘草附子汤，不会用麻黄汤去发表。三焦的油来源于脾臟，平常中焦很湿的人，汗发掉后湿还在，代表脾臟的湿土太盛，脾臟的油会跑到皮肤表面，故“身当发黄”。

“小便自利者”，代表发汗后津液自回头，脾的黄油跟着水从小便出，故身上看不到鲜黄色，但小便会带点黄。大便很硬的，为阳明。

这一条辨是讲病从太阳经过太阴进入到阳明的过程，张仲景在介绍承气汤前讲这么多条辨，为什么？是在反复强调攻下的时机：只有纯阳明时才可攻下。

二〇四、“伤寒”转系“阳明”者，其人澉然微汗出也。

伤寒无汗，发表的药太过会转阳明。汗的源头是肠胃，阳明证看到的是病人全身性的汗，如果只有手脚有汗，是胃虚的表现，因为脾主四肢，胃里只剩的一点点气，出来时一定到四肢去了。

二〇五、“阳明中风”口苦，咽干，腹满，微喘，发热，恶寒，脉浮而紧，若下之，胃中空虚，客气动膈。

攻下时一定要确诊是纯阳明实证。“口苦”是少阳证，“咽干，腹满，微喘”看似阳明证(虚胀放屁有厚朴生姜半夏甘草人参汤)，“发热，恶寒，脉浮而紧”又似太阳证，当不能确定是正阳明证时，千万不要去攻下。

若攻下，肠胃就虚掉了。肠胃在下焦，下焦为阴，上焦为阳，中焦半阴半阳。当下焦攻下后，阴气往下走，上焦的阳气会往下陷，但阳气不应停在下焦，会回头，就在膈处震动，“客气动膈”，病人会出现喘满的症状。