2025-03-19

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公司名称：___________________________
地址：_______________________________
电话：___________ 邮箱：___________
统一社会信用代码：___________________

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结算确认单编号：___________
签发日期：____年____月____日

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致：___________________________（客户名称）

地址：_______________________________
联系人：___________ 电话：___________

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费用结算确认内容

根据双方签订的《________合同》（合同编号：_______），现确认以下费用已结清/待结清：

序号	费用项目	服务周期	金额（元）	结算状态
1	[如：技术服务费]	202X年XX月-XX月	¥XX,XXX.00	已付/未付
2	[如：设备采购款]	202X年XX月	¥XX,XXX.00	已付/未付
3	[如：滞纳金]	——	¥X,XXX.00	已付/未付

备注：

• 含税总金额（大写）：人民币__________元整（¥__________）
• 未付款项需于____年____月____日前支付至指定账户。

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结算信息

1. 付款方账户：

   • 户名：___________________________
   • 账号：___________________________
   • 开户行：_________________________

2. 收款方账户：

   • 户名：___________________________
   • 账号：___________________________
   • 开户行：_________________________

3. 开票信息：

   • 发票类型：□增值税专用发票 □普通发票
   • 发票内容：_______________________
   • 寄送地址：_______________________

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双方确认

付款方（盖章）：
确认人签字：__________ 职务：__________ 日期：__________

收款方（盖章）：
确认人签字：__________ 职务：__________ 日期：__________

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附注

1. 本确认单一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力；
2. 若对账单有异议，请于收到后3个工作日内书面提出；
3. 逾期未提出异议或未付款项，视为认可全部金额。

附件：
□ 费用明细清单（共页）
□ 发票复印件（共页）
□ 合同关键条款（共__页）

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