猪苓汤的临床应用、256期
今日练习
张某，男，28岁。
患者腰背疼痛半年余，时轻时重，严重时不得俯仰转侧，咳嗽吸气亦会牵引作痛。近来疼痛加重，故来就诊。
患者面容痛苦，活动不灵，触之腰背肌肉挛急，不肿不红。腰背恶风，左腿酸困发冷；时发热，自汗出；饮食、二便均正常。舌质淡红，苔白微腻，脉弦缓无力。
处方：__汤。二剂
服药后腰痛止，汗出恶寒亦减，腿仍酸困，舌脉如前，继服原方二剂。
答案下期公布
上期答案：猪苓汤加减
注：答案非唯一，仅供参考
上期原医案
王某，女，29岁，某医院职工。小便淋痛反复发作已二年余，服龙胆泻肝丸、呋喃妥因时效时不效。
昨又犯病，尿频急，色黄赤，艰涩难溺，灼痛难忍。询知素腰脊酸痛，体倦乏力，头晕耳鸣，五心烦热，胃纳可，大便调，月经正常，带下色黄，量多稠秽。
望其痛苦容貌，愁思百结，舌淡红，苔薄白。切其脉，沉而细数。诊其腹，腹软不痛。
脉症相参，此肾阴虚损，湿热下注证也。单纯清热利湿以治，则利去一分湿，伤其一分阴；而纯以滋阴，则又有碍湿热之泄，施治之矛盾，致两年间屡治屡犯，终不愈也。
当滋阴与清利并施，如是则阴虚可复，湿热可去。拟猪苓汤加味：猪苓10g，茯苓10g，泽泻10g，滑石15g，阿胶10g，赤小豆30g，白芍15g，甘草10g，三剂。
二诊：今日复诊，笑逐颜开。谓服药当晚，尿急、尿痛减轻。三剂尽，痛苦全失。
惟仍腰困烦热，眩晕耳鸣，此阴虚一时难复也。原方去白芍、甘草，加山药15g ，丹皮10g ，令服十剂，并嘱少劳多逸，以除病根。
学习经典
《伤寒论》第223条：若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
《伤寒论》第319条：少阴病，下利六七日，小便不利，咳而呕，渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。
各家论述
《伤寒论注》：五味皆润下之品，为少阴枢机之剂。猪苓、阿胶黑色通肾，理少阴之本也；茯苓、滑石白色通肺，滋少阴之源也；泽泻、阿胶咸先入肾，壮少阴之体；二苓、滑石淡渗膀胱，利少阴之用，故能升水降火，有治阴和阳，通理三焦之妙。
《医方考》：猪苓质枯，轻情之象也，能渗上焦之湿；茯苓味甘，中宫之性也，能渗中焦之湿；泽泻味咸，润下之性也，能渗下焦之湿；滑石性寒，清肃之令也，能渗湿中之热；四物皆渗利，则又有下多亡阴之惧，故用阿胶佐之，以存津液于决渎尔。
《成方便读》：二苓泽泻，分消膀胱之水，使热势下趋；滑石甘寒，内清六腑之热，外彻肌表之邪，通行上下表里之湿；恐单治其湿，以致阴愈耗而热愈炽，故加阿胶养阴熄风，以存津液，又为治阴虚湿热之一法也。
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