2022-12-02

                      门诊费用可纳入医保报销，你必须了解的几个环节

      前不久，朋友因为呼吸道感染前往社区卫生服务中心看病开药，300多元的药费，医保直接报销70%，个人按比例支付了30%，这一消息引发朋友圈关注。其实，我所在地区从今年的10月1日起，就推行职工门诊费用纳入医保报销的政策。最近本人也有点小恙，立马边就医边学习了一番，总结出来与大家分享。

     关注一，职工门诊费用医保报销，按在职与退休职工两个类别管理。以湖南为例，一个自然年度内，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。职工门诊统筹年度最高支付限额不结转，不计入职工医保年度最高支付限额。

      关注二，报销比例与起付线政策。大家注意到，职工门诊费用医保报销，一、二、三级医疗机构的起付标准、报销比例不同。以湖南省为例，参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；参保人员在医保定点的二级医疗机构就诊，范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付；参保人员在医保定点的三级医疗机构就诊，范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。

     关注三，起始时间与推进进度。不同省份门诊费用可纳入医保报销时间不同，一些省份在2021年4 月7日的国务院综合医改会议后，随即不久启动。大部分省份则是今年启动。但同一省份有逐步推进的过程，就算同一个区域也有落地快慢的问题。我所在的区域，就存在着部分社区还在联网筹备中，部分社区已经联网执行。多关注各地推进进度，尽可能及早受益。不过同地区一经启动，全面推开的速度就快多了。

     关注四，所需药品是否在医保目录内。医保保基本的原则，医保目录范围内药品才能享受报销政策。这一点也将决定在门诊报销的病种和就诊策略。基础疾病、小病小恙，门诊基本可以解决了。

      关注五，家庭成员共济政策。在改进个人账户计入办法的同时，拓宽个人账户使用范围，允许家庭成员共济，可用于支付在定点医疗机构就医。年纪轻的、身体好的，在职工门诊统筹年度最高支付限额内，应该花不完。如果能够允许家庭成员共济，也可以帮助解决部分非职工的门诊费用，提高医保普惠率。

      门诊报销政策出台，医保保障水平进一步提高。  原来个人统筹门诊费用打在个人医保账户，感觉已经属于个人口袋时的钱。门诊药店开药，用医保个人账户上的钱时，是花自己钱看病的感觉。现在在改进个人医保账户同时，还增加了门诊费用按比例医保报账，是实报实销的感觉，确实幸福感一下爆棚。

     门诊报销政策出台，也将会影响广大职工就医行为。许多职工习惯了小病小恙到药店买药，现在很大可能改变为去医院门诊就医开药。而且，就算医院门诊自费用药，因为集采药、国谈药、零差率销售等原因，同类药比药店便宜了许多。同时，职工选择一级医疗卫生机构就诊的可能性会更大。因为选择门诊看病，很大一部分是基础性疾病或普通疾病，谁愿意去大医院凑热闹。

       我到社区就诊过程，也确实让人爽了一回。社区卫生服务中心不排队，报销无起付会线、报销比例高，感觉实惠得很。不过，从医疗资源管理的角度来看，这么方便实惠的就医条件，可能也会让一部分人顶格开药报销，造成不必要的过度医疗、医疗资源浪费。我想，如果自然年度内没有看病开药、或开药很少的，通过其它途径、方法给予奖励，以鼓励职工加强锻炼、提升身体素质，预防为主，这才是根本。