《金匮要略》笔记61｜呕吐哕下利病脉证治第十七：基本观念及呕吐主

夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。

这一条又是一个治症原则：如果病人呕吐出来都是脓，可能胃里化脓了，这时不要去治呕，若去止呕，脓就吐不出来了，更坏事，让他吐完就好，就像酒客呕吐一样，吐完就酒醒了。然吐血是要去止的。

先呕却渴者，此为欲解；先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。呕家本渴，今不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。

呕吐后说口渴是正常，胃里津液丧失很多，表示要好了。喝酒喝太多时，会恶心呕吐，吐完后第一个现象就是口渴，这类吐没有什么大碍，只是因为喝酒过量或是吃到不干净的食物所引起的，吐完后休息一下也就好了。

“先渴却呕”，因为口渴去喝水，一喝水就吐掉，从这个症状可以知道此人“水停心下”，就是胃中有水饮，这个水是冷水，当属“饮家”之人，是小半夏汤证。生半夏2钱，涤水力量很强，一下去，恶心就去掉，生姜2片，解半夏的毒。

“呕家本渴”，呕吐的人吐完后本应口渴，但是“今不渴，以心下有支饮故也，此属支饮。”表示此吐家本身还有支饮，芩桂术甘汤也可治心下支饮。

苓桂术甘汤和小半夏汤的差异在哪里？小半夏汤的饮只是在胃里，病人只有恶心而无晕眩。芩桂术甘汤的饮在整个横膈上，病人一定有晕眩。

临床上，当遇到病家呕吐完了以后，要询问病人有无口渴，如果吐完后口渴就是好了，吐完后不渴，就要多注意了。

问：病人脉数，数为热，当消谷引饮，而反吐者，何也?

师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为胃热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反，寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。

病人的脉跳得很数，“数”代表热，照理说应该是里面会“消谷”，就是食物吃下去马上就消化掉，结果吃下去以后反而吐出来，这种情形是病人吃了发汗药所引发的。有的人吃麻黄汤或者是桂枝汤、葛根汤之后，汗发出来就好了，而有的人会造成中膈上焦气虚。胸为阳之所在，肺主皮毛，一发汗肺里津液发出去了，肺阳变虚，中膈会上升，会动膈，这时脉跳得很快，看似胃热，实则不能消谷，是虚数的脉，因为此人平时胃中就比较虚冷。所以《伤寒论》中张仲景说病人吃桂枝汤发完汗以后，吃一点稀饭最好，“啜热粥”，就是担心万一遇到病人本身肠胃就不是很好时，可以预先做防范，以免病家因为被发汗后造成肠胃津液枯竭的窘境。所以平常感冒好了以后，不要马上吃食物，尤其是肉类要避免，免得胃肠无法将之消化而成为宿食，大家一定要记住这个原则。

“脉弦者虚也”，“弦”就是水，胃里是虚寒的人如果发汗或攻下，会产生“胃反”的症状。本来食物到胃里磨碎后进入小肠，现在逆反过来，没办法往下走。长期吃生冷食物、冷饮，日久胃变虚寒，胃反时的症状是“朝食暮吐”。

所谓胃寒就是胃的蠕动减慢了，于是早上吃的食物到了胃里面，就停在胃中，一直到傍晚时，病人感觉胃里胀胀闷闷的，很难过，感觉吐掉比较舒服些，这就是朝食暮吐。有两种吐的现象，一种是吃下去马上就吐，这是吃太多了，另一种就是朝食暮吐。

寸口脉微，微则无气，无气则荣虚，荣虚则血不足，血不足则胸中冷。

这里开始讲的血虚辨症法。如果摸到“寸口脉微”，寸口为胸阳之脉，就是上焦，正常的脉应该比较洪，结果却摸到脉微，“无气”的脉。“无气则荣虚”就代表血虚掉，“荣虚则血不足”这个人血不够，“血不足则胸中冷”，因为胸是诸阳之会的地方，故经方的观念是把阳补足血才会回来，光开补血的药而没开阳药则无用。摸脉时结合望诊，看手心的颜色和脸色来判断是否血虚。

趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反，脉紧而涩，其病难治。

趺阳脉即冲阳脉，正常的脉是浮而缓，因为胃的常脉是缓脉，一息四至，表示胃的蠕动正常。如果哪一天胃蠕动变慢了，胃气就浮起来，此时摸到的脉就是浮的，所以摸到浮脉实际上是虚。

“涩则伤脾”，涩是血不足的脉，结果“脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名日胃反”，这就是刚刚讲过的胃反的症状。食物吃到胃里面，就停在胃里，胃没有办法把这些食物磨碎消化掉，时常是早上吃的早餐，到了傍晚时分又吐出来，叫做朝食暮吐。如果朝食暮没有吐，这只是消化不好，就是《仿寒论》中提出的几个泻心汤证。“脉紧而涩”，所有的紧脉都是寒，涩脉代表虚，处方时要同时开去寒和补虚的药。

病人欲吐者，不可下之。

病人有呕吐现象时，不管病情如何，绝对不要去攻下，这是治疗原则。只有阳明燥实才可攻下，呕吐只是虚寒，停在少阳症，大柴胡汤介于少阳阳明之间，兼有呕吐。攻下的药均寒凉，误用胃会更寒，造成胃反。

哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之愈。

“哕”即打嗝，有三症：1、“哕而胀满”：打嗝时同子肚子胀满，用橘皮生姜汤。橘皮2钱(辛香发散)、生姜2片(去胃中水)煮水喝，胃中虚热时用，实热要用大黄。如果没有好，要看到底是大便不通还是小便不通？知道何处不利，将之利出后嗝逆就好了，但这只是一般的嗝逆。

呕而胸满者，吴茱萸汤主之。

吴茱萸汤方

吴茱萸一升 人参三两 生姜六两 大枣十二枚

上四味，以水五升，煮取三升，温服七合，日三服。

2、“呕而胸满”：胃中虚寒引起的呕用吴茱萸汤。3、如果是胃气将绝时的“哕”：用茯苓四逆汤或通脉四逆汤，是最后一剂，胃气回来有胃口吃东西就救回来了。

吴茱萸汤特殊的治症：强烈头痛。痛从肩胛到后脑，再沿耳后到太阳穴，一剂解痛，下针效果也很快，可配合使用。吴茱萸补肝阴，即补肝血不足，肝经络到百会再到眼，产生头顶痛、眼睛痛，肝经又络到乳头，乳癌刚开始时大多在乳头处，乳头下陷(阳气下陷)都是危症。故肝血不足时会有强烈的头痛，体内阴寒让血管变得细小，血通不过，头痛得很强烈。若病人每次头痛得厉害时就大吐，便已经是吴茱萸汤证了。

肝虚肝实都会肿大，肝肿起来顶到胃，病人就会恶心呕吐。如何知道肝虚？晚上好睡，没有东西在里面是虚，1-3点醒不能睡是实。

剂量：吴茱萸3钱，人参(党参)1-3钱，生姜4-6片，大枣12枚。吐得很严重时加重人参和生姜。

吴茱萸很苦，性热，不仅能去肝阴寒，还能去胃家寒症。强烈头痛兼呕吐、手脚冰冷也是吴茱萸汤证，胃下垂虚寒症亦是。哪怕妇人经期头痛呕吐亦用吴茱萸汤，只要有症，不管什么原因。治呕吐家时，因为病人已经呕吐了一段时间，胃的津液必然伤到，所以仲师都会加人参、生姜、大枣把吐掉的津液很快补回来，再靠吴茱萸让肝的功能马上恢复。

干呕、吐涎沫、头痛者，吴茱萸汤主之。

胃里冷没东西便“干呕”。心肺一带，如果心气不足，病人症状就是“口吐涎沫”，涎沫是白白的津液，表示此人心臟力量不够。这里仲师不治上焦，却还是用吴茱萸汤，因为这寒来自胃肠。

呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。

半夏泻心汤方

半夏半升洗 黄芩 干姜 人参 甘草各三两炙 黄连一两 大枣十二枚

上七味，以水ー斗，煮取六升，去渣。再煮，取三升，温服一升，日三服。

“肠鸣”就是水跑到肠子里面去咕噜咕噜叫，在泻心汤证里面就可以看到。《伤寒论》的原则之一是：有表症时不能攻下。若攻下，表邪下陷，轻则心下痞，重则成悬饮，十枣汤证或甘遂半夏汤证就是这样来的，我们有五个泻心汤对付心下痞。

黄芩对应胃，胃里有发炎、舌苔黄都用黄芩。到了小肠里(肠鸣)用黄连，“呕”是胃里有停水，用半夏。胃里太冷了，食物和水一路跑进小肠，小肠也是冷的，用干姜温中。人参、甘草、红枣把吐掉的津液补足。

临床上，病人常年下利，吃完就拉肚子，半夏泻心汤证。半夏泻心汤证出现时，病人一定有腹痛兼有肠鸣。一般肠胃病都会用到此方，半夏泻心汤是治痞的主方，简单讲就是治胃痛的主方，胃病、急慢性胃炎的主方。如果病人呕、心下痞、无肠鸣无腹痛，就是甘草泻心汤。如果是下利肠鸣很严重，半夏泻心汤都去不掉时，重用生姜(5-7片)，生姜排肠胃中水，便是生姜泻心汤，生姜泻心汤专治肠鸣严重的下利。

剂量：半夏5钱，黄芩3钱，干姜3钱，人参2钱，炙甘草2钱，黄连1-2钱，大枣12枚。如果只是心下痞无肠鸣，把黄连拿掉，依证加减。

肠鸣是因为很多水在肠里造成的，但是当水进入肠间后所产生的雷鸣，也会有肚子咕噜噜的叫声，这已经是己椒历黄丸证了，病人不下利。

注：文中涉及到的处方仅供学习交流，不作他用。