01 放疗青咖会——局限期小细胞肺癌放疗总结

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• 小细胞肺癌恶性程度高，倍增时间短。</pre>

• 确诊时 1/3局限期，2/3广泛期。

  • 局限期

    • 极早期：手术+术后辅助治疗

      • 其余标准治疗：同步放化疗+脑预防照射

    • 存在未明确问题

      • 放疗介入时机

        • 最佳剂量

          • 分割方式

  • 广泛期

    • 化疗后胸部残留病灶放疗+脑部放疗可使患者获益

    • 存在问题：具体人群和放疗剂量优化

  • 免疫治疗联合化疗

    • 无临床研究探讨联合放疗

  • 脑预防性照射

局限性小细胞肺癌

• 小细胞肺癌占肺癌的10%-15%，确诊时仅1/3患者处于局限期

  • 治疗：

    • ：标准治疗：同步放化疗+脑预防照射

  • 极早期：手术+术后辅助治疗

• 文献总览：

• 局限期文献1.jpg
• 局限期文献2.jpg

• 照射剂量及剂量分割模式

  • NEJM 1999,340（4），265-71

    • Intergroup 0096 III期临床试验

      • 治疗方案：

        • 同步放化疗：EP+RT

        • Twice-daily：45 Gy/30f， 1.5Gy/f，2f/日

        • Once-daily：45 Gy/25f， 1.8Gy/f，1f/日

      • 结论：Twice-daily生存优于Once-daily

      • 缺陷：Once-daily剂量不足

  • Lancet Oncol，2017,18,1116-25

    • CONVERT III期临床试验

      • 治疗方案：

        • 同步放化疗：EP+RT

        • Twice-daily：45 Gy/30f， 1.5Gy/f，2f/日

        • Once-daily：66 Gy/33f， 2.0Gy/f，1f/日

      • 结论：Twice-daily生存并不优于Once-daily

      • 对比：与1999 III期研究对比：增加Once-daily剂量可以取得和Twice-dailly类似的疗效

  • NCCN推荐未达成共识

  • 美国放射肿瘤学家的调查

    • 无论是专家还是临床都倾向于QD

    • QD中剂量选择存在你加大差异，60Gy为常见推荐剂量

    • BID方案中，90%专家选择45Gy

照射野设计

靶区1.jpg

• 参照文献：final report of a prospective randomized study on thoracic radiotherapy target volume for limited-stage small cell lung cancer with radiation dosimetric analyses

• 诱导化疗后放疗靶区

  • 中肿前瞻性随机非劣性临床试验最终分析结果

    • 治疗方法：依托泊苷 100mg/m2,iv,d1-3; 顺铂 80mg/m2,iv d1； 21日/周期；共六周期

    • 胸部放疗（化疗第3周期开始）；45Gy/30f，1.5Gy/f，2f/日

    • 脑预防照射 30Gy/15f； 2Gy/f

    • 示例

      • 中肿方案示例1.png

    *   靶区设计

        *   入组标准

            *   局限期SCLC

            *   年龄 18-75

            *   KPS≥80

            *   FEV1≥1L

            *   体重减轻≤1L

            *   无放化疗禁忌

        *   研究组：化疗后

            *   GTV：化疗后残留的原发灶和淋巴结

            *   CTV-N：阳性淋巴结的整个结区

        *   对照组：化疗前

            *   GTV：化疗前原发灶和转移淋巴结

            *   CTV-N：阳性淋巴结的整个结区

        *   315例入组，排除6例，309例接受诱导化疗，被随机入组

            *   159放疗靶区按化疗后肿瘤体积勾画

                *   7例未接受放化疗，6例出现远处转移，1例发生自发性气汹汹

                *   159例纳入生存分析，152例纳入局部区域控制及不良反应分析

            *   150例放疗靶区按照化疗前的肿瘤体积勾画

                *   2例未接受放化疗，1例出现远处转移，1例接受手术

                *   150例纳入生存分析

                *   148例纳入局部区域控制及不良反应分析

*   #### 结论：局限期小细胞肺癌照射范围采用累积野照射，诱导化疗后接受放疗患者，按化疗后肿瘤范围进行照射。

*   提出新问题：锁骨上区是否需要预防照射？

    *   determination of risk factors related to supraclavicular recurrence for limited-stage small cell lung cancer（SCLC） patients

    *   31.8%（28/88）局限期SCLC出现锁骨上区淋巴结转移

    *   纵膈2 3区淋巴结转移是锁骨上区转移的高危因素

        *   可酌情考虑勾画锁骨上区予以预防照射

胸部放疗时机

• timing of thoracic radiotherapy is more important than dose intensification in patients with limited-stage small cell lung cancer： a parallel comparison of two prospective studies

  • 放疗时机比剂量强化更重要

    • 两项前瞻性研究 平行比较分析

      • int j radiat oncol biol phys，2015,91:517-523

        • cancer，2012,118:278-287

  • 超分割组合低分割组相比，无生存差异，但II-III度急性食管炎显著高于低分割组

  • 多因素分析：

    • TCT≤43天与局部区域控制提高显著相关 + SER≤63天，PCI与OS的改善显著相关。

  • 结论：放疗尽早开始是，放疗全程时间缩短更有利于患者预后

  • 常规分割的最佳时机？

    • 一项短篇报告

      • optimal timing of thoracic radiotherapy in limited stage small cell lung cancer（SCLC） with daily fractionation：a brief report

        • 结论：从化疗开始到放疗开始之间的天数≤30天，无论未倾向性评分还是倾向性评分，均与预后改善显著相关

早期（I/II）小细胞肺癌的治疗选择

• 手术切除+术后辅助治疗

  • NCCN推荐

    • 术后放疗及脑预防照射（PCI）如何使用，存在较大争议

    • 文献：the role of postoperative thoracic radiotherapy and prophylactic cranial irradiation in early stage small cell lung cancer： patient selection among ESTRO experts

      • 根据专家意见：

        • 无论淋巴结状态或是否老年，均需术后化疗

      • 化疗后淋巴结阴性老年患者，多数不推荐术后胸部放疗及PCI

      • 化疗后淋巴结阴性非熬年患者，54%推荐PCI，大多数不推荐术后胸部放疗

      • 化疗后淋巴结阳性老年患者，54%推荐PCI，69%推荐手术后胸部放疗

      • 化疗后淋巴结阳性非老年患者，69%推荐术后胸部放疗及PCI

• 同步放化疗+PCI

  • 文献： association of chemoradiotherapy with outcomes among patients with stage I and II vs stage III small cell lung cancer second analysis of a randomized clinical trial

    • 唯一基于随机临床研究报道的I/II期SCLC同步放化疗疗效结果

  • I/II期总生存，局部无进展生存及无远处转移生存率均高于III期，特别，I/II期SCLC同步放化疗+PCI后中位生存时间高达50个月，并不比手术+术后辅助治疗预后差。

• 立体定向放射治疗（SABR）

  • NCCN 2020——SABR+系统治疗为可选治疗方案

  • 文献：stereotactic ablative radiation therapy versus conventionally fractionated radiation therapy for stage I small cell lung cancer

    • NCDB数据库（2004-2014）

      • T1-2N0M0 SCLC

        • SABR 45-60Gy/3-8f

      • 常规放疗 45-70Gy/25-35f

      • 2107例患者纳入，常规放疗/化疗 1958例；SABR/化疗 149例

    • 结论：

      • 对于I期SCLC，SABR可以取得与CFRT相同的疗效

      • SABR更经济方便实用

      • 可酌情考虑实用SABR来治疗I期SCLC

预后标记物

• 循环肿瘤细胞

  • prognostic value of circulating tumour cells in limited-stage small-cell lung cancer： analysis of the concurrent once-daily versus twice-daily radiotherapy（CONVERT） randomised controlled trial

    • 按照CTC数量2,15,50分界，CTCs均与OS，PFS显著相关，CTC数量高，相应预后差

• 淋巴细胞总数、中性粒细胞/淋巴细胞比值、血小板/淋巴细胞比值

  • 文献：prognostic significance of total lymphocyte count， neutrophil-to-lymphocyte ratio，and platelet-to-lymphocyte ratio in limited-stage small-cell lung cancer

    • 结论：

      • TCL≥1.9*10^3/ml预后好

      • NLR＜2.9预后好

      • PLR＜140.1预后好

• 18F-FDGPET/CT代谢参数

  • 文献： prognostic significance of metabolic parameters measured by 18F-FDG PET/CT in limited-stage small-cell lung carcinoma

    • 肿瘤代谢体积（MTV）和葡萄糖校正后SUVmax（Glu-SUVmax）是LD-SCLC放化疗后独立预后因素