《清单革命》读书笔记
随着知识的激增,我们在生活工作中需要处理的任务愈发复杂。出现的错误越来越多地由无知之错变成无能之错。原因在于,复杂的任务已经超出大脑的认知负荷。在紧急情况下愈是如此。我们需要一些辅助工具来确保复杂工序不被遗漏,来解放大脑,让其能专注于真正需要思考解决的难题。看似简易的清单正是最好的辅助工具。想要制作高效的清单并不容易。不用心编写的清单,会便成冗余僵化的操作手册。有效的清单,要能做到简洁、快速、实用,并且需要不断迭代改进。
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为什么需要清单
无知之错与无能之错
无知之错 - 因为没有掌握相关知识而犯的错误
无能之错 - 因为没有正确使用这些知识而犯的错误
随着科学的进步,无知之错逐渐减少。比如我们知道,在看不到的空气中,有一种叫细菌的物质会让伤口感染,我们也知道,抗生素可以大幅降低感染的可能性。但科学进步带来的知识爆炸,让大脑不堪重负。无能之错所占的比例愈来愈高。书中反复提及一个例子:在许多医院中,常发生术前抗生素注射不及时导致的术后感染。
如书中所说,我们需要认识到以下这点
请承认,我们每个人都会犯错;请承认,无论我们进行多么细致的专业分工和培训,一些关键的步骤还是会被忽略,一些错误还是无法避免。
在我所工作的计算机领域,大家都十分清楚,自己在未来的工作中一定会写bug。如果有程序员说自己从未在工作中写过bug,那他一定是个骗子。在认识到这么一点之后,我们需要寻找一些工具,来系统化地减少无能之错出现的可能性。清单,就是一个有效的工具。
清单的作用
书中列举了清单在不同领域的作用
医疗 - 手术安全清单使8家试点医院术后严重并发症发病率下降36%,死亡率下降47%。
航空 - 飞行手册的存在避免了许多重大事故的出现,如2009年萨利机长进行的紧急迫降
建筑 - 施工清单保证建筑质量的使美国建筑行业每年可避免的严重事故发生率不到0.002%
金融 - 巴菲特在调研投资标的时使用清单;穷查理宝典中也有提及投资清单
可以看到,清单在那些时常需要处理极度复杂问题的领域中广泛使用。这些领域所遇到的问题总是具有独特性。不同的病人有不同的身体情况,同一条航线天气、飞机状况或许会不同,不同的建筑有不同的难点,每个被投资的公司都有独特的基本面。每次遇到的情况都会不同,清单应该没什么用才对,但事实恰恰相反,清单正是在这时候能凸显它的作用:
精心设计的清单可以节省有限的脑力,让你不被繁杂的检查项目占据,而是让你解放出来处理更加困难的开放性问题
在具有强时效性的工作中(手术、飞机意外),清单可以确保重要的事项不被遗漏
清单可以确保人们充分沟通、互相协调、承担责任、并赋予他们权力,让他们用所知的最佳方法来解决问题
好清单的标准
书中提到清单编制6大要点:
- 设定清晰的检查点。例如:麻醉前、起飞前
- 选择合适的清单类型。书中提到边读边做型和做完检查型清单
- 简明扼要,不宜太长。不重要的项目应被省略
- 清单用于精炼、准确。 清单内容不应有歧义
- 清单板式整洁,切忌杂乱无章
- 必须在现实中接受检验
清单误区
书里没有提及误区,但我觉得想要用好一个工具,知道怎么做是错的也十分重要,所以也总结了一下:
- todo list就是清单 - 清单以明确任务为单位的(麻醉前检查),todo list 往往是杂乱的
- 清单需要把所有步骤一一写下 - 这是最常见的问题,我在工作中也时常见到十几页长的清单,无微不至,但往往大家都会草率跳过。
- 清单列完就结束了 - 作者并没有强调这一点,但在工作中,我时常发现清单制作好了过后,再也没有用过。清单制作完成过后,必须整合到原有的工作流程中才能生效。此外,清单应在实战中不断改善。
清单实战
在这里大家分享一个我工作中的例子。一个月前,我们在工作中遇到了一起意外。我们一个地区的服务挂了,但直到四小时过后我们才发现,而且还是用户提醒的我们。在复盘的时候,我们发现了一个流程上的问题 - 在正常的部署中,我们会将alert暂停2小时,但在上次部署过后,我们忘记了恢复alert,导致了问题的出现。在此事故发生之后,我建立了一个清单。清单标题为 - 部署后恢复服务前检查清单。内容大致如下:
[ ] 确认部署日志中不含错误信息
[ ] 确认服务器上服务正确运行
[ ] 确认所有集成测试通过
[ ] 确认alert已被恢复
在每次部署过后,会由当日的oncall在大群中逐条询问执行部署的运维工程师。这样可以确保每条都被覆盖,并且明确运维工程师的责任。在最后恢复服务的操作申请时,运维工程师必须附上聊天记录链接才可获得批准。