【公益讲堂第44期】——冠心病高发，预防势在必行~
冬季已到，冷空气降临，
心血管对温度变化很敏感，
冠心病高发，让人措手不及，
预防冠心病，势在必行！
......
本文专家指导 贾长琪
贾长琪 心血管内科
副主任医师 北京安贞医院
从事介入准入资格入工作十余年，主要从事冠脉介入，独立完成冠状动脉PTCA和支架植入手术几千例，属于第一批免试获冠脉介人选。
专长：冠心病、高血压、心肌病、心律失常、高脂血症，心力衰竭等心内科常见疾病和疑难重症的诊治以及冠心病的介入治疗等。
什么是冠心病？
冠心病的形成
首先，来认识一下心脏和冠状动脉。冠状动脉位于心脏表面，并发出小分支为心肌供血，冠状动脉为心肌提供氧气和营养物质。
冠状动脉分为左冠状动脉和右冠状动脉。右冠状动脉是一支，左冠状动脉又分为前降支和回旋支，平常大家说的“三支病变”，就是说的这三支血管。
冠状动脉发生粥样硬化后，血管就会变狭窄或最终堵塞，就会导致心脏的部分区域缺血、缺氧或坏死，这就能构成冠心病。
冠心病的症状及临床表现
心绞痛是冠心病的典型症状，心绞痛又分为稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛。
稳定性心绞痛表现：活动、激动后，心肌耗氧量增加，狭窄的冠状动脉不能提供足够的供血，轻者喘气困难、乏力；严重者有可能猝死。
稳定性心绞痛可以发展成急性冠脉综合征。主要是动脉硬化的斑块，它可能变成一个“薄皮大馅的饺子” 。这个“饺子皮”很容易破，一旦破了，血栓形成，血管全堵了，就容易引起心肌梗死、甚至猝死。所以，稳定性心绞痛患者是发生心肌梗死等严重心血管病的高危人群。
典型心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，可以放射到颈部、咽部、下颌部、上腹部、左臂及左手指内侧等；通常呈紧缩感、压迫感、烧灼感等。（一般情况下是不超过10分钟，在同等程度活动量时诱发，含服硝酸甘油2-5分钟内迅速缓解。）
不稳定性心绞痛：可在劳动后诱发，也可自发性疼痛。发作时间一般比稳定性心绞痛长，表现为胸闷、气短、周身乏力、恶心、呕吐等，严重则发生急性心肌梗死。
心肌梗死：它是不同程度的胸痛和不适、虚弱、发汗、晕眩、呕吐、心跳不稳定，严重者发生猝死或心力衰竭。
猝死：平时没有心脏病史或仅有轻微心脏病症状的人，病情基本稳定，无明显外因、非创伤亦非自伤，由于心肌衰竭或机械性衰竭使心脏失去了有效收缩而突然死亡。
急性冠脉综合征：在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂，引起在不完全或完全性堵塞性急性血栓病变，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。
急性冠脉综合征包括了不稳定心绞痛、急性心肌梗死、心源性猝死等，这些也是日常生活中发生心血管疾病事件的最主要的表现。
如何预防冠心病？
冠心病如此可怕，那么除了对冠心病有基本的了解，更要重视对冠心病的预防。
首先我们要了解导致冠心病的危险因素，它分为可改变的和不可改变的。
可改变的：高血压、高血脂、糖尿病、长期压力过大、肥胖、吸烟。
不可改变的：遗传、性别、年龄。
01、高血压
其中高血压是冠心病最重要的危险因素。它可以造成血管壁变厚，也可以使血管狭窄，造成心绞痛、心肌梗死。它会损伤血管，导致血液中的胆固醇等成分沉积在冠状动脉上，造成动脉粥样硬化。
02、胆固醇
胆固醇的家族有总胆固醇、低密度胆固醇和高密度胆固醇。对于缺血性心脏病来说，罪魁祸首是“坏胆固醇”。
所谓“坏胆固醇”就是低密度胆固醇，它会促进血管的堵塞，是导致心脑血管的“元凶”，而高密度胆固醇可以阻止血管堵塞，平时说的降脂就是指将这种“坏胆固醇”降到最低。
胆固醇是不是通过饮食就可以降低呢？
胆固醇的生成主要是来自两个方面，30%是来自食物，70%是肝脏生产的，即使不吃肝脏也会生成，仅仅依靠饮食降低胆固醇是不够的。控制“坏胆固醇”首选的药物就是——他汀类药物。
他汀类药物的主要作用
一方面减少肝脏自己生产这种“坏胆固醇”，还促进“坏胆固醇”的清除。
其他作用：
1、调脂，降低总胆固醇和低密胆固醇。
2、防止血栓的形成，改善内皮功能，抗炎的作用。
通过这些综合和作用来达到稳定、逆转斑块来降低心血管事件。
长期管理好胆固醇，少得心梗，减少死亡风险
他汀类的药物需要长期服用，吃的时间越长获益越大。
03、糖尿病
中国糖尿病患者数量逐年增多，跃居世界首位。
糖尿病是冠心病的“等危症”，毫不夸张的说“有了糖尿病就有了冠心病”。统计数据表明：70%的糖尿病患者都是死于冠心病。它会引起大血管的并发症和微血管的并发症。
大血管并发症常见的是：卒中、冠心病、外周血管病、糖尿病足等。
微血管并发症常见的是：糖尿病眼病(视网膜病变&白内障)、肾脏疾病、勃起功能障碍、周围神经病变等。
案例：这是一位64岁男性(糖尿病史20年)的血管造影，通过造影可以看到右侧的多处管腔严重狭窄，从CT上来看，到处都是钙化，所以，冠心病+糖尿病，血管是“千疮百孔”，很难做血运重建，甚至搭不了桥。
得了冠心病应该怎么办？
ABCDE原则
对于已经患有冠心病的人来讲，非常有必要了解下关于冠心病的二级预防知识。
2014 ACC／AHA NSTE-ACS患者管理指南，对冠心病患者二级预防推荐ABCDE原则：
A：阿司匹林，ACEI
B：降压，β阻滞剂
C：戒烟，降低胆固醇.
D：合理饮食，控制糖尿病
E：适当运动，健康教育
治疗
除了基本的预防，药物治疗是冠心病的基本治疗方式：
1、药物治疗
β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂；
抗血小板/抗凝治疗；
他汀类治疗。
2、手术治疗
经皮冠状动脉介入手术(PCI)及冠状动脉旁路移植手术(CABG)治疗
高血压
得了冠心病以后，就要控制冠心病加重和发生急性事件的危险因素，首先就要控制血压。
高血压患者一般应将血压降至140/90 mm Hg，收缩压每降低10-14mmHg，舒张压每降低5-6 mmHg，冠心病减少1/6。
目前根据指南中对冠心病患者的心率控制建议：冠心病患者55～60次/min是合适的，简单的说就是清早起来心率不低于50次，活动之后不超过80次。
为什么控制心率很重要？
由于冠心病患者经常伴有交感神经过度激活，交感神经过度激活时，心脏会处于过度兴奋的状态，出现心率加快，心肌耗氧量增加等，冠心病患者的心脏是非常脆弱的。
当疲劳的心脏不堪重负时，就会出现心律失常、房室传导阻滞、心力衰竭甚至猝死等情况，所以冠心病患者一定要抑制交感。
抑制交感首选药物就是β受体阻滞剂
β受体阻滞剂的作用
降低心率、缓解疼痛、减小心肌坏死面积，延缓心衰；
防止心肌梗死后的心律失常和猝死；
降低患者的死亡率。
除此之外，冠心病患者出院后擅自停用或减量服用β受体阻滞剂很危险！β受体阻滞剂应当长期服用。
忽然停药会造成血压反弹性升高、心跳加快、心绞痛加重，甚至可能诱发心律失常、再次心梗和猝死。
他汀类药物
另外，对于动脉硬化斑块的防治来说，要用他汀类药物。那么使用他汀类药物血脂控制在什么范围是达标的呢？
有的人在血脂报告中，看到自己的血脂已经降到了正常范围，就认为不需要吃他汀类药物了。其实对于高危和极高危的人群的血脂达标范围是不一样的，所以不要自行减量或者是停用。
也有部分人担心药物的副作用。经常会有人问医生：他汀类药物对肝脏有损害吗？
大医同盟专家表示：他汀药物导致的肝酶升高的发生率低，不足2%。即使肝酶升高也不要过于担心，一般多为短暂性的，多数患者无需处理就可恢复正常。
切记：要遵循医嘱，不要擅自停药！！！
抗血小板药物
动脉血栓的治疗主要是靠抗血小板药物，抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终。血小板活化是ACS发病机制的关键环节，斑块破裂的急性期，以及防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板。
目前抗血小板药物主要：ASA、氯吡格雷、替格瑞洛等。
大部分人群首选的都是阿司匹林，阿司匹林有效抑制血小板聚集，防止血栓形成，有效预防冠心病。
哪些人可能需要阿司匹林的保护？
有上述危险因素，请咨询医生
但是有一些高危人群，比如支架、搭桥，那么这种病人就需要在服用阿司匹林的基础上加用氯吡格雷或者是替格瑞洛，就是双联抗血小板。
对于急性冠状动脉综合征(ACS)和植入药物洗脱支架(DES)患者，双联抗血小板治疗更为重要。它是减少支架内血栓的重要药物，不能轻易停掉，但双联抗血小板就会增加消化道出血的风险，所以这类人群要注意有无消化道出血的问题。
中国专家共识指出：为了最大程度地减少抗血小板治疗的消化道损伤，建议临床医生采用标准化的流程进行风险评估和筛查（如下图）
如果消化道出血风险较高，就应该应用质子泵制剂预防消化道出血，尤其是以下三种人群：
1、胃肠道溃疡或出血病史；
2、长期使用NSAIDs或波尼松；
3、具有下列两项或更多危险因素：
年龄≥65岁
消化不良
胃食管反流病
幽门螺杆菌（Hp）感染
长期饮酒
建议：在DAPT基础上合用PPI（3-6个月），6个月后可考虑继续或间断服用。
健康的生活方式
除了上述这些危险因素以外，健康的生活方式也是非常重要的，注意以下几点：
1、永久戒烟
吸烟可导致血管损伤，冠心病患者应永久戒烟。
2、合理膳食
控制总热量，减少胆固醇摄入；多吃蔬菜水果。
3、控制体重
对于超重和肥胖患者，通过控制饮食和合理运动，要将体重控制在正常水平。
4、心情愉悦
心平气和，遇事要想开，不要总钻“牛角尖”；掌握调节情绪的方法。
冠心病患者自我管理，牢记三点多
胸痛加重，服用硝酸甘油2次不缓解，要及时就诊，“时间就是生命”。
控制好危险因素，血压、血脂、血糖要达标。
遵循医嘱，坚持服药，定期门诊复查。
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