家长，您好！为了更好的帮助我们了解您的孩子，请您认真阅读并回答需要作答的问题。

填好后请以附件形式发送至邮箱：770819037@qq.com

文件及邮件命名格式：年龄+性别+姓名申请2017年夏令营

申请必读：

1、为减少干扰和保证学习效果，中途不接受家长探视，会有一次电话或视频交流的的机会。开营时我们会公布您孩子指导老师的联系方式，供家长联系沟通之用。我们亦会将夏令营进展情况及时上传家长微信群，供您随时关注孩子的情况。

2、请勿隐瞒重大疾病、情绪行为问题，如果开营后因孩子重大疾病、情绪行为等问题不能正常学习生活，将退营处理。

3、夏令营以健康素食为主，荤食为辅（每周2-3次荤食），如果您或孩子不能接受这样的饮食，请勿申请。

一、学生情况介绍：

姓名：

年龄：

性别：

身高体重：

饮食习惯：

特长爱好：

就读学校及在校成绩：

是否申请秋季入学：

运动方式及时间：

做事能力：

愿望和梦想：

在学校的人际关系：

有无对食物等过敏？

有无重大疾病或传染性疾病？

二、家庭情况介绍：

父亲姓名：

联系电话：

母亲姓名：

联系电话：

家长学历及职业：

家庭住址：

家长健康状况：

接触新教育时间和渠道？

参加过哪些新教育活动和学习培训？

三、以下问题，请您认真思考并作答：

1、您的孩子做家务吗？会做哪些家务？做得最好的是什么？

2、您的孩子喜欢哪些运动？

2、在夏令营期间，孩子可能会在课外活动时出现因与同学游戏或冲突而出现意外受伤，如果伤得比较严重（骨折），您觉得学堂应该如何处理？老师应该承担什么样的责任？

3、孩子参加夏令营的原因以及您的期待？

4、请提供几张家庭成员的近照和孩子本人亲自写的夏令营申请信。如孩子不会写字，可与孩子沟通后，家长代笔，写好后征求孩子意见。

立心学堂

2017年6月6日