YAO Yao师的靠谱科普第二集——关于西药伤胃的那些传闻
时隔半年，YAO药师的科普系列终于推出了第二集~今天，我们来聊聊关于西药伤胃的那些事儿。
在咱们很多国人心里，一直存着一个概念：西药副作用大，尤其是伤胃，所以很多患友拿药之后别的可能不问，但一定会记得问一句“这药饭前吃还是饭后吃？”“我胃不好，能不能吃这个药哦？”人们有这种看法并非空穴来风，确实有很多药物开始服用时会有胃肠道不适感——所谓的用户体验不佳，但大多数情况下，经历了最初的不适感后都能够耐受（即症状消失），或者仅仅停留在轻微的不适感阶段，而不太会对胃肠道粘膜造成实质性损害。相反，少数药物服用后可能没有什么症状，但它们会持续损害胃肠道黏膜，形成胃炎或溃疡，严重的引起穿孔和出血甚至死亡，我们要警惕的其实是这种情况！今天我们也主要讨论这后一种情况。
1.消化性溃疡的发生
作为主要的消化器官，胃会分泌腐蚀性很强的胃液，与之直接接触的胃黏膜能保持本身完整无损，且不被胃液分解，是因为其有非常精巧的屏障结构，并且存在动态的损伤-修复平衡。一旦这种平衡被打破，粘膜会持续损伤、糜烂，并进展为溃疡。消化性溃疡是一种全球性常见病，估计约有10%左右的人在其一生中患过此病，轻者无需治疗即可自发缓解，重者可能引起重大并发疾病甚或死亡，如出血和穿孔。消化性溃疡主要包括胃溃疡和十二指肠溃疡。正如我们所知的一样，长期精神紧张和进食无规律是消化性溃疡的诱因，此外，吸烟对消化性溃疡的发生和复发起到了重要的促进作用，尤其是对存在幽门螺杆菌感染的人群；与此相对，大量饮酒可引起急性胃黏膜损伤，刺激胃酸分泌，造成黏膜出血，但还没有证据表明饮酒可引发或加剧慢性消化性溃疡。除了这些精神心理因素及不良的饮食习惯，消化性溃疡最主要与两种因素有关：幽门螺杆菌（Hp）感染和使用NSAIDs药物。
2. NSAIDs药物与消化性溃疡
上文提到的会造成胃肠道黏膜损害，形成溃疡甚至穿孔和出血的药物就是我们今天的主角NSAIDs药物。NSAIDs（一般念作“N-塞子”）全称Nonsteroidal anti-inflammatory drugs，即非甾体抗炎药，也叫解热镇痛药。从名字就可以看出，这类药物主要用于退烧、镇痛和抗炎，在全世界范围广泛应用。NSAIDs诱导的胃肠道损伤是局部效应和全身效应的双重作用，因此即使静脉使用这类药物也可引起胃或十二指肠溃疡。部分病人服用这类药物后也会有消化不良症状（胃胀、上腹痛、恶心等），但临床研究发现，症状的出现与否与胃及十二指肠糜烂/溃疡病变并无多大关联，由NSAIDs引起的胃部病变均较少引起症状，所以不能将消化不良症状与溃疡病混同。
NSAIDs是各种止痛、退热的复方或单方制剂的常见成分。如大家熟知的头痛粉（含阿司匹林）、散利痛（含异丙安替比林），芬必得（布洛芬），扶他林（双氯芬酸），消炎痛（吲哚美辛）等等，他们都属于NSAIDs。由于这类药物品种繁多，命名上无规律可循，非专业人士很难鉴别。此外，一些中老年人常因骨关节炎、腰椎间盘突出等引起的骨痛而购买许多非正规途径来源的药物，里面也常常含有这类成分，但由于标识不明确，鉴别起来就更难了。不过，当某一药物可以用于止痛或退烧时，我们就要小心里头是否含有这类成分，最保险的做法当然是用药前咨询一下我们药师啦。需要注意的是，许多感冒药（比如泰诺，新康泰克等）中含有的解热镇痛成分“对乙酰氨基酚”不属于NSAIDs，它虽然容易引起胃肠道不适，但目前认为使用常规剂量不会增加溃疡的发生风险，超剂量使用可以观察到轻度的溃疡增加以及肝功能损害。
这类药物一方面有导致严重后果的可能，另一方面又有治疗需求，那我们就有必要了解哪些因素容易导致严重并发症，即所谓的“危险分层”：低风险人群可以安全使用，而高风险人群则需提高警惕，权衡利弊。①用药疗程和剂量：健康人短时(少于1周)使用NSAID，不太可能导致任何有临床意义的胃十二指肠毒性。但长期治疗时发生并发症的风险升高。另一方面，胃十二指肠并发症在开始治疗的3个月内最常见。一些慢性疼痛的病人会自行购买镇痛药，长此以往，消化道出血会大大增加。大剂量用药出现消化道并发症的风险也随之增加。②年龄：老年人常有多种基础疾病，合并用药较多，胃肠黏膜修复功能下降，所以是发生消化道严重并发症的高危人群。比如：长期服用阿司匹林是冠心病的基础治疗，而老年人又是冠心病的高发人群，所以冠心病患者使用阿司匹林后出现的胃肠道出血是让临床医生比较头痛的问题，因此对于需要长期服用NSAIDs的患者一定要请专科医生谨慎评估，必要时需加用保护胃的药物。上文我们提到，有的老年人会自行购买标识不明的缓解疼痛的药物，由于这些药物大多没有通过安全性试验，老年人服用后更容易导致胃肠道出血等严重并发症。③以往发生过消化性溃疡或出血。④幽门螺杆菌（Hp）感染：Hp感染是导致消化性溃疡的重要原因，若患者合并有Hp感染同时服用NSAIDs，则溃疡风险大大增加。⑤合并使用其他增加溃疡风险的药物。
3.其他与消化性溃疡/出血相关的药物
除NSAIDs外，临床试验发现另有一些药物与消化性溃疡及出血有相关性，由于它们的用药人群不如NSAIDs广泛，且相对风险更低，所以危害性不如NSAIDs。这些药物包括糖皮质激素、治疗骨质疏松的双膦酸盐类（如阿仑膦酸钠）、治疗冠心病的抗血小板药（氯吡格雷）、抗凝药（如华法林等）、免疫抑制剂西罗莫司、利尿剂螺内酯和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药（帕罗西汀、舍曲林等）、部分化疗药物（厄洛替尼等）。
小结：
虽然有很多药物都可能引起消化道不适，但绝大多数不会导致消化性溃疡或出血等严重并发症。NSAIDs是最主要引起消化性溃疡/出血的药物，且与消化道不适症状无关联性。增加其风险的因素主要有：用药疗程、剂量、年龄、既往溃疡/出血史，Hp感染及合并使用其它增加溃疡风险的药物。建议在使用止痛药时不可超剂量、超疗程，老年人使用这类药物尤其需更谨慎，也不要随意购买成分不明的止痛药，以免出现严重后果。
参考文献：
1.第八版《内科学》P369.
2.www.uptodate.com. Unusual causes of pepticulcer disease.
3.www.uptodate.com. NSAIDs (includingaspirin): Pathogenesis of gastroduodenal toxicity.
4.www.uptodate.com. Peptic ulcer disease:Management.
5.www.uptodate.com. Peptic ulcer disease:Genetic, environmental, and psychological risk factors and pathogenesis
