工伤保险院端即时结算-问题汇总

工伤保险医疗类别

医疗类别代码	医疗类别名称
41	工伤门诊
43	工伤住院(首次)
44	辅助器具配置
45	二(再)次治疗
46	旧伤复发治疗
47	工伤康复
48	长期住院医疗依赖

工伤结算业务需求

工伤保险医疗待遇即时结算业务需求 (2019-3-25上海江苏调研后修改稿-添加附件）

关于做好工伤保险医疗费即时结算试点工作的通知

1.前提条件

必须已经有工伤认定书的人

必须已经有工伤认定书的人

必须已经有工伤认定书的人

人员类别：工伤职工、老工伤、退休工伤人员

2.工伤认定的问题

• 刚刚发生的工伤，病人送到医院，没有工伤认定书怎么办？

让病人家属，联系病人所在单位，尽快办理工伤申报，申报日期30内的费用是给与报销的，超过30日，申报日期之前的不报销，尽快办理工伤认定书等信息，病人先按照全自费的方式入院，等手续办理完毕后，转成工伤医保病人。

• 建筑工地工人受伤

这部分人员在社保局应该都是按照项目的方式参保，病人的入院日期只要在项目的起始和终止日期范围内，而且工伤发生日期，单位是缴费了工伤保险，已经办理好工伤认定的，就可以按照工伤保险报销。

3.如何查看参保人是否认定了工伤

方法1，直接咨询社保局可以了解最详细的工伤认定、鉴定信息

方法2，在前端结算系统里面查询，或是读卡结算信息也能查询。（只有和就医有关系的相关数据）

此数据来源于社保局,如果觉得该数据有问题，请及时联系社保局重新推送信息到前端结算系统

前端读卡界面

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医疗机构读卡界面

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前端结算查询页面

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4.工伤就医判定流程

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与核心系统的交易判断

1. 首先读取认定信息，获取是否判断缴费状态和单位编码，是否允许康复，是否允许即时计算，待遇终止日期，核心系统推送过来的可能有非工伤人员，所以系统认为有效的工伤认定只有认定结果是：工伤、认定工伤；

2. 如果不允许即时结算，不能在院端进行结算。

3. 存在第三方责任的，不允许在院端结算。

4. 如果不允许康复，不能进行康复治疗。

5. 单位编码时候和当前7001返回的单位编码一致，如果不一致，不允许就医

6. 判断入院日期是否在工伤发生日期和待遇的终止日期（空代表长期有效)

7. 如果是需要判断缴费，那么去核心系统获取缴费信息（待遇按照入院日期执行），未缴费的不允许就医。

8. 对于工伤职工和按照项目参保的 判定工伤发生时间和申报日期30天的规定。0 工伤职工 1 老工伤 2 退休工伤

5.程序提示的错误，可能存在的原因

• 未查询到当前人员的工伤认定信息！

没有认定书信息，或是认定书中的认定结论不是 工伤或是认定工伤；请联系社保局。

• 当前人员已经进入黑名单，不允许工伤即时结算！

认定书中，不允许即时结算。请联系社保局。

• 当前人员存在第三方责任，不允许就医！

认定书中，存在第三方责任。

• 当前人员不允许进行康复住院，请联系社保局！

认定书中，不允许康复住院，但是本次就医的医疗类别是康复住院。

• 当前人员所在单位和工伤认定时候的工作单位不一致！

认定书中的单位编码和当前就医时候的单位编码不一致。

• 工伤认定信息中工伤发生时间不能为空，请联系社保局重新推送信息。

• 工伤认定信息中工伤申请时间不能为空，请联系社保局重新推送信息。

• 入院日期必须在工伤发生日期之后！

• 入院日期不能超过按项目参保的项目终止日期！

• 入院日期不能超过工伤认定书的待遇终止日期

• 新发生工伤人员，工伤认定信息中的工伤发生时间与申报日期超过30日且入院日期在申报日期之前，不允许进行工伤住院！

• 工伤认定书中需要验证缴费状态，实际病人未缴费，不允许就医！

6.工伤人员使用的药品、项目、耗材目录（宁人设规字【2018】5号）

工伤医疗费用应当符合国家和自治区工伤保险诊疗项目目录、药品目录和医疗服务设施标准范围（经请示人社厅行政处室，工伤保险诊疗项目目录和医疗服务设施标准范围参照《基本医疗保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施标准范围及医用耗材支付标准目录》执行，待今年下半年目录调整时将工伤保险部分正式纳入目录。

药品目录宁人社发2017 150号 存在谈判药品一说。

项目目录 宁劳社发[2006] 146 号

耗材目录 参照 宁人设规字【2018】5号。但是暂时不执行耗材限价政策

项目目录不执行医保限定、例如限每天、限次数、 限每住院

7.工伤人员在院端结算的伙食费

• 职工在区内住院治疗及康复治疗的，按照实际住院天数每人每天计发15元或是补助费。（宁政发【2012】115号）

这部分费用回在医疗机构和社保局对账成功后，通过银行转账的方式，将伙食费打入工伤职工的社会保障卡的金融账户，如病人反映没有收到，请确认是否已经和社保局对账成功。如果对账成功，让病人联系社保局咨询。

8.工伤医疗费计算标准

工伤保险基金支付费用=总医疗费用-《三项目录》以外费用-非工伤治疗费用(医疗机构标注)-超标准床位费(医保床位费总额-住院天数*规定报销费用15）。如照协议医院对账–申请结算–与经办机构对账–审核拨付的程序与经办机构进行结算。

9.工伤人员院端结算的凭证

必须持社会保障卡就医，没有社会保障卡的联系社保局，按照项目参加工伤保险的也需要持卡就医。

10.有工伤认定书，无法报销的情况

1. 就医所在日期和工伤发生日期单位不一致的，无法报销

2. 已经领取了一次性医疗补助金的，无法报销

3. 工伤发生日期与单位申报日期30日以内的给与报销，超过30日的，申报日期前的费用，无法报销。（目前东软有申报日期是空的）

4. 有第三方责任的，无法报销

11.如何将某些收费项目变更成非工伤治疗费用

这个需要His开发商协助修改E5交易才能实现,LBBJ=5的时候回把医保项目变成非医保项目以下是接口文档。

标识符	数据项名称	类型	长度	数据项描述
YLJGDM	医疗机构编码	String	[1,20]	AKB020
YYLSH	医院唯一流水号	String	[1,20]	AKC191
YBLSH	全局交易流水号	String	[1,20]	AKC190
MXLSH	处方明细流水号	NString	[1,20]	AKC220
YBXMDM	药品/项目编码	String	[1,20]	AKE001必须先注册
LBBJ	类别标记	NString	3	(3婴儿费 4合并症费 5 限定不符项标记 )

His2003 系统在点击标记成非医保项目即可完成此功能 点击这里下载FDHIS2003升级程序

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12.伙食费在发票上面的显示新需求已经不要求这个了，所以医院可以不用显示伙食费在发票上

此功能需要His开发商协助修改发票打印样式。从结算结果取出伙食费显示在发票上面。

image.png

13.医疗机构需要注意的事情

此次就医的该工伤人员的受伤部分是否和认定书的一直。

此次就医是否存在第三方责任。

工伤患者可能存在多次的工伤认定信息，请医疗机构按照受伤部位准备判断此次就医行为。

14.系统升级需要注意的问题

• 1.增加经办机构开展工伤保险协议

• 2.医疗机构增加协议

• 3.结算关系维护

• 4.耗材目录中限工伤目前的都是非医保耗材，需要修改成医保耗材、限定工伤

• 数据库里面 bae152 alc013 alc026 废弃了，需要删除掉着2个字段；

15.测试报告需要确认的信息

> *门诊暂时不启动，只启用住院部分。

> * 结算流程需要判断规则。

> * 待遇按照入院日期计算，也就是入院的时候有待遇，那么就认为整个就医环节工伤人员都有待遇。

> * 耗材如果执行宁人设规字【2018】5号 ，暂时不执行耗材限价政策

> * 工伤保险基金支付费用=总医疗费用-《三项目录》以外费用-非工伤治疗费用-超标准床位费(按定额支付床位费总额-住院天数乘以规定报销费用)

> * 基本医疗保险中，限定工伤使用的，可以在工伤保险中使用。

> * 当核心系统工伤保险返回无效，无效原因是：人员工伤待遇时间月份未实际缴费，那么前端系统认定该人员工伤未缴费。