第二十六讲：张胜兵品《伤寒》之太阳病（29条文甘草干姜汤）

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甘草干姜汤

炙草炮姜二比一，

吐涎心烦遗尿急，

温肺暖脾达四肢，

阳虚吐血亦能医。

今天我们讲《伤寒论》第29条。

第29条原文，伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

甘草干姜汤方

炙甘草四两，干姜炮二两。

上二味以水三升，煮取一升五合，去渣分温再服。

芍药甘草汤方

白芍药，炙甘草各四两

上二味，以水三升，煮取一升五合，去渣分温再服。

调胃承气汤方

大黄四两，炙甘草二两，芒硝半升

上三味，以水三升，煮取一升，去渣，纳芒硝，更上火微煮令沸，少少温服。

四逆汤方

炙甘草二两。干姜一两，附子一枚

上三味儿，以水三升，煮取一升二合，去渣，分温再服，强人可大附子一枚，干姜三两。

那么这条条文我们直接翻译过来，那么是这样的。伤寒病证见脉浮，自汗出，小便频数，心烦，轻微的怕冷，两小腿肚拘急疼痛，难以屈伸的。那么这种情况是太阳中风兼阳虚阴亏证，治呢应该以复阳解表为主，那么如果反而用桂枝汤来解表，这是错误的。服药之后呢，就出现四肢冰冷，咽喉干燥，烦躁不安，呕吐这些症状，这是误治导致阴阳两虚的情况。治疗呢，应该先用甘草干姜汤来复其阳气，服用了甘草干姜汤之后呢，四肢厥冷就会转好，或者好转，而出现两腿温暖的，说明这个阳气已经恢复了，然后再用芍药甘草汤来复阴，阴液恢复病人两小腿肚的拘急疼痛能够解决，两腿即可自由伸展。如果误汗伤津，导致胃肠燥屎，而气机不调和出现谵言妄语这些情况的，可用少量的调胃承气汤来治疗。如果反复发汗，再加上烧针强迫发汗，汗多而有亡阳危险的这种情况呢，应该用四逆汤来治疗。

那么这条条文呢，是通过举例，举一个例子啊，给大家示范一下的这种形式啊，来论述了伤寒夹了虚证，误用了汗法的辨证，以及随证救治的方法。

那么这条条文呢？讲了甘草干姜汤，芍药甘草汤，调胃承气汤和四逆汤。为什么我们今天重点讲甘草干姜汤呢？因为我们要把同样地位重要的芍药甘草汤放在下一条条文里面讲。调胃承气汤和四逆汤啊，放在后面再讲。因为调胃承气汤是阳明病篇的重点方药，而四逆汤是少阴病的重点方剂，所以我们通过这么一分析啊，我们今天就重点讲甘草干姜汤。

因为一条条文出现了多个方剂，为了讲解的更为透彻，我们会一个一个讲啊，那么调胃承气汤和四逆汤，它不属于太阳病里面的，在这里只是说它的这一个变证和误治，随证救治的话，我们采用了阳明病的方和少阴病的方，因此呢，我们还是把调胃承气汤和四逆汤放在属于它们的范围的地方去重点讲解。今天我们重点讲解甘草干姜汤，而芍药甘草汤，我们将会在下一条条文里面重点讲解。

好，我们再继续分析这条条文。那么这条条文呢，从脉浮，自汗出，微恶寒分析啊，是太阳表虚证，也就是说是桂枝汤证，那么桂枝汤证前面呢，关于伤寒，脉浮，这里的伤寒，并不是指太阳伤寒表实证的意思，不是这个意思。伤寒，脉浮是指伤寒的大范畴，伤寒病出现脉浮啊，自汗出，微恶寒，是这个意思啊。伤寒，脉浮是指大的范围的伤寒，而通过临床表现看，其实是指太阳中风表虚证，说白了，就是桂枝汤证啊。

那么这一条是说桂枝汤证，夹杂了阴阳虚弱的这么一个情况啊，所以，它其实是什么？是表里同病，或者是说基础体质本身就具有阳虚阴弱这种情况，又感受了太阳中风表虚证的桂枝汤证，这个时候不能直接用桂枝汤来解表。如果说不兼顾他的虚证，直接用桂枝汤解表的话，那么就会出现什么呢？就会出现误治以后的变证，因此有鉴于此，张仲景总结了一句经典的，一直到1800年后的今天，仍然是用于临床的经典语录，叫虚人伤寒建其中，强人伤寒发其汗。也就说身体虚弱的人，如果感受到外邪应该什么，应该先补虚，再发表，这叫虚人伤寒建其中。

所以呀，这一条出现阳虚阴弱，而有桂枝汤证的情况的话，应该是先固其阴阳，再用桂枝汤发其表，应该用这一种先后顺序去治疗，才不至于导致误治。而本条是通过误治之后出现的变证，来告诉大家这一条血淋淋的教训，以及误治以后如何去挽救的这样的一条条文啊，。  

好，我们接着往下分析。

这条条文呢，是太阳表虚证桂枝汤证夹杂的阳弱阴虚的情况，那么我们刚才已经说过了，虚人伤寒建其中啊，就是体质虚的人应该先补再攻，那么既然他是阳弱阴虚，那么我们肯定要先补其阳再来发表。

那么我们如何知道他阳弱阴虚呢？且看他的条文，它的临床表现啊，他有小便数。那么为什么小便数呢？他其实是阳虚不能摄津液而出现的临床表现啊，那么为什么有心烦，脚挛急呢，其实是阴液不足而失于濡养，当经络失去濡养，可以出现脚挛急，当心阴不足，则可出现心烦，所以呢，他是阴液不足，那么由此分析呀，这是阳虚阴弱的人感受了伤寒。

也就是说感受了这个太阳伤寒啊，太阳中风表虚证，他在大方向属于伤寒啊，那么治疗起来呢，我们就不能够先发汗，单用桂枝汤发汗，必定会导致误治而出现变证。怎么样的变证呢？如果用了桂枝汤，就会导致阳气阴液更加的受伤，那么阳虚不能温煦四肢，就会出现四肢厥冷，阴液不能上承则咽中干燥，心神失于濡养，则生烦躁啊。误伤津液呢，胃肠燥实，气机不调和，最后出现谵语。

总之啊，这都是阴阳两虚错综复杂的情况，治疗呢，应该分标本缓急，而治有先后。因为这条条文的病证是以阳虚为急，所以啊，先用甘草干姜汤，以复其阳，待阳复厥愈足温以后，再用芍药甘草汤来复其阴，阴复则经脉得以濡养，挛急得以解决，其脚即伸。

如果本身阴液不足，再用甘草干姜汤复阳，如果出现阳复太过，有可能会导致什么呢？阴液更伤，就有可能转化成胃中燥热的这个证状，这个时候，胃气不和，谵语呢，用少量的调胃承气汤来泄阳明热。那么阳明热清，胃燥得和，谵语自止。如果反复发汗，又加烧针，一误再误，导致病情进一步加重，出现亡阳的这种倾向的话，那就必须要用四逆汤来急救回阳。

那么有的人可能就要问了，这个地方用甘草干姜汤来复阳，为什么不直接用四逆汤，这是第一个问题。甘草干姜汤在这里能够复阳，那么为什么没有用桂枝甘草汤，这是第二个问题。

好，我一个一个回答啊。甘草干姜汤，它在这里是复阳，复的是什么阳？复的是脾胃之阳，因为它是半个理中汤啊，作为半个理中汤，而且它在这个地方甘草的量大于干姜的量，用甘草益气和中，干姜温中复阳，这两个药相配伍呢，辛甘化阳，重在温脾胃之阳，而甘草又两倍于干姜，寓复阳而不碍阴之意。也就是说，它这个地方于复阳之中还益阴，刚好符合本条的阳弱阴衰的这么一个情况，而甘草干姜汤复阳复的是脾胃之阳，也就是半个理中汤。脾胃乃后天之本，气血生化之源，他阴阳两虚，所以呢用甘草干姜汤。为什么不用四逆汤？因为四逆汤是亡阳急救的，而本条在没有误用，重发汗，附加烧针，而导致亡阳之前是没有必要用四逆汤的，而且四逆汤也不能够像甘草干姜汤那样阳和阴同时兼顾，而且固后天的资本脾胃，乃生气血阴阳。所以呀，用甘草干姜汤，在这个地方复阳要比四逆汤要合理。

第二为什么不用桂枝甘草汤？那是因为桂枝甘草汤，是张仲景用来振奋心阳，补心阳的代表方剂，而甘草干姜汤是张仲景来暖脾胃的代表方剂。当然，在《金匮要略》里面也用它来温肺，我们待会再讲啊，也就是说桂枝甘草汤温心阳，甚至桂枝甘草汤大剂量，可以急救心阳要虚脱的这种情况啊，可以用大剂量桂枝甘草汤。

所以我们这样一总结的话，桂枝甘草汤，它是温心阳，补心阳，而且桂枝是走而不守的，而干姜是守而不走的，更加的醇厚。用甘草干姜汤，那么它补益阴阳的作用在于后天之本脾胃，而且守而不走。而桂枝甘草汤，桂枝它走而不守，它能走而不守，所以呢，它对于心阳这一种啊，因为心属火，这一种情况，具有火热性质的桂枝更擅长，更适合。

因此啊，张仲景把桂枝甘草汤作为补心阳，治疗心阳不足诸证的代表方剂，而甘草干姜汤，是张仲景用来治疗脾胃阳虚，或者是肺寒的这么一种情况更合适。

而甘草干姜汤呢，是温肺暖脾啊，我们暖脾呢，刚才已经说了，甘草干姜汤是半个理中汤啊，而甘草干姜呢，这类药还出现在小青龙汤。小青龙汤里面也有甘草，也有干姜，是吧？而小青龙汤里的甘草和干姜是干什么呢？是温肺化饮，所以呢，甘草干姜对于温肺化饮啊，对于脾阳不足，甘草干姜都非常的合适。

而桂枝甘草汤呢？它是治疗心阳虚的啊，比方说啊，桂枝甘草汤来治疗这个心阳虚的，这个心悸呀，或者心梗啊，桂枝加桂汤来治疗阳虚的奔豚气，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤还可以治疗亡阳证的惊狂啊，桂枝甘草龙骨牡蛎汤还可以治疗亡阳的烦躁等等。那么以桂枝打头的方剂啊，都是以心阳虚相关。而以甘草干姜汤，以干姜来温阳的，要么就是脾胃，要么就是肺，而附子呢，大多与肾阳相关。

而且呀，后世医家用这个甘草干姜汤啊，来治疗阳气虚，脾胃阳虚，阳气不能摄血的吐血啊，效果非常好，所以呢，也说明了这个甘草干姜汤啊，它有复阳益气而护阴血之妙。护阴血啊，那么，这就是为什么甘草啊，它的剂量大于干姜的原因。

因此我在本节课的开篇的诗词里面，诗歌里面最后一句话叫阳虚吐血亦能医。

所以对于脾胃阳虚的吐血，我们用的是甘草干姜汤，在这里我们衍生一个知识点啊，如果脾胃阳虚引起的便血呢，我们可以用张仲景的黄土汤来治疗。

上面，脾胃阳虚上面出血啊，叫吐血，用甘草干姜汤。下面出血，便血啊，用黄土汤啊，一上一下，大家记住了。

那么甘草干姜汤还能治什么呢？还能够治疗中焦虚寒的胃痛，那么由于它是半个理中汤啊，因为理中汤本身就可以治疗中焦虚寒的胃痛。嗯，而且虚寒的胃痛啊，本身干姜就是来补阳的嘛。因此，这个甘草干姜汤是可以治疗中焦虚寒的胃痛的。当然对于胃痛因为虚，或者虚寒引起的，或者寒引起的这个胃痛啊，还可以有小建中汤，黄芪建中汤等等啊，《金匮要略》里面还有大建中汤啊，后世医家呢，还有良附丸啊，那是时方等等。

那么我们在歌诀里面有温肺暖脾达四肢，也就是说这个甘草干姜汤啊，它可以治疗脾胃阳虚的手脚冰冷，只不过它治疗的手脚冰冷和四逆汤治疗的手脚冰冷（相比）呢，四逆汤更冷一些，这个冷的程度会轻微一些，所以，如果是由脾阳虚，或者脾胃阳虚，引起的手脚凉而凉的又不那么厉害，甘草干姜汤可以治疗。

如果是肺有虚寒引起的肺痿咳嗽，吐涎沫，头眩，多涎唾，遗尿，小便数啊，通通都可以用甘草干姜汤来治疗。

好，那么为什么能治疗呢？且看原文，我们引用一下《金匮要略》里的原文啊，他说：肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能治下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。

正是由于这条条文，吐涎沫，遗尿、小便数啊，必眩，多涎唾等等，这一些条文的关键字眼的出现，让后世一家，对这个小方，甘草干姜汤啊，发挥的淋漓尽致啊，用武之地那是相当之多。

比方说《外台秘要》用甘草干姜汤来治什么？治吐逆，水米不下者。也就说，由于阳虚而出现的呕吐啊，水米不得下，吃不进去，那么《外台秘要》用甘草干姜汤来治疗。

在《伤寒论译释》这本书里面，翻译的译，解释的释啊，他说误汗下后，表里俱虚，可用本方复阳，脾胃阳虚之胃痛吐血，他说可以治疗脾胃阳虚的胃痛和吐血。

在皇汉医学《类聚方广义》这本书里说，老人平日小便频数，吐涎，短气眩晕，难以起步者。也就是说，治疗老年人的肺脾有寒啊，特别是肺寒上不制下，而出现的阳气虚，不能摄津的小便频数，吐涎这些症状。因此啊，这个后世医家用这个甘草干姜汤啊，来治疗由于上有虚寒，不能制下的遗尿、尿频、尿床等等，所以有人就用甘草干姜汤来治疗老年人或者小孩的遗尿，或者是女性阳虚上不制下，小便频数。

而《岳美中医案集》里面记载了用这个方子治疗鼻衄，但面如白纸，冷气袭人，抚之不温，也就说岳美中用它还治疗有阳虚的鼻衄。

在《经方发挥》这本书里面，记载了唾液特多一月，但脉沉迟，舌淡胖，五剂即愈。也就是说唾液特别的多，但脉象沉迟，舌淡胖，他用了五副药，解决了这个唾液多的问题。因此啊，这个甘草干姜汤还能够什么？还能够温阳摄唾。

甘草干姜汤加人参、白术就成了理中汤，加白术、茯苓就成了肾着汤，用甘草干姜汤灵活加减变化之后啊，那么治疗的疾病范围那是相当的广泛，甚至有报道称甘草干姜汤啊，用它去治新冠。有人用甘草干姜汤去治新冠，当时我看了，我觉得有的人说他完全是在瞎说，但是也并非一定如此啊。因为如果说这个人是肺，或者脾，或者肺脾有虚寒，用甘草干姜汤还真能够治疗这个啊。

那么你不能因为报道说用甘草干姜汤治疗了新冠，你就让所有的人用甘草干姜汤去治新冠吧，那肯定不是的啊。它只针对于肺或者脾胃有寒的这么一种情况啊。如果你发现病人出现了吐涎沫啊，然后怕冷，也有可能出现眩晕啊，因为《金匮要略》说此为肺中冷，必眩，多涎沫嘛，用甘草甘姜汤以温之嘛。如果你新冠的病人出现了吐涎沫，眩晕，甚至小便数，遗尿，你用甘草干姜汤是完全没有问题的。

几年前啊，应该是好几年前了啊，有一个病案让我历历在目，因为我行医至今就见过一例这种病案。

那是2014年的时候啊，离现在有八年了。那么我的房子装修，我的装修工人呢，我在装修房子的时候，我要去监工嘛，有时候偶尔去看看。有一个装修工人就跟我说，因为他已经知道了我是一个中医，他跟我说，他夫人有一个怪病，到处都没治好啊，问我有没有办法。那么我的兴趣就来了。为什么呢？因为我特别的，对那种其他医生治不好的疑难杂证，我是特别的感兴趣啊。那个时候，我的这个好胜心很强啊，就是别人解决不了的，我要想尽办法都要想去解决它。

我当时就来了兴趣，我说什么疑难杂证，到处没看好啊？他说他夫人呐，每到晚上睡觉，她那个唾液啊，就往外流，流的多夸张呢，她要用卫生巾把整个枕头和她头部所在的范围全部包住。为什么呢？因为她的唾液将会将整个床单周围全部湿透，就流那么多的唾液。我说你这唾液比别人遗尿的小便还多，看样这个量那，周围都要用卫生巾挡住了。他说是的，而且这个病都有十多年了。当时啊，我就想到了中医基础理论里面，这个唾液（涎）啊，它应该是归脾，五脏六腑里属脾啊，那么我当时的第一条件反射，就是一定跟脾有关，这是第一。第二这个病一定能够用到益智仁，因为我们在学中药学的时候，益智仁能够摄唾，我记得非常清楚啊。用两个字“摄唾”，意思是统摄唾液的意思。所以单用中药学的条件反射，我想到了益智仁单用。中医基础理论的条件反射，我想到了唾（涎）是属于脾啊，这个唾液（涎）是属于脾，因此它一定脾虚，所以我在没有见到这个人呢，我就想到了此人脾虚，我在健脾的基础之上加益智仁。另外，我们又条件反射的就是《金匮要略》的这条条文了。《金匮要略》原文：肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草甘姜汤以温之。

所以呀，有时候记忆的一些片段式的知识点呢，它会条件反射式的反应出来啊。那么我选用了甘草干姜汤加益智仁30克，用炙甘草20克，炮干姜10克，益智仁30克。另外呀，农村妇女啊，长期要做农活，受到了寒凉。她还有一个受凉就头顶痛的这么一个毛病。于是乎，我在这个基础之上加了吴茱萸汤，等于说用了甘草甘姜汤加吴茱萸汤加大量益智仁。因为吴茱萸汤也有条条文。它说：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。

因此啊，这个吐涎沫还不单是甘草干姜汤独有，吴茱萸汤也有。那么就这几个简单的方药，没过多久，她这些问题全部都解决。

那么这个病呢，倒是没有让我觉得自己多自豪，因为这都是张仲景的东西，只是让我想到啊。这个碎片化的知识的积累是多么的重要，有时候你的一个条件反射极有可能解决一些疑难杂证。

所以呀，这说明了我们在学习过程当中的碎片化的积累，以及你的这个学习啊，无论你学到了哪些，学到了什么啊，都不可能是白学的，总有一天可以派上用场。

曾经有人问我说，张老师你讲这么多课，看这么多书，也写这么多书，到底有没有用？我说呢，我只知道我小时候吃过了很多食物，我可能已经忘记了我吃过了多少东西。但是，我知道它们已经构成了我的骨骼血肉。而我也不知道我看过多少书，或许大部分我已经忘记了，只记住了一些杂乱的甚至零星的、零零星星的一些知识点。但是我看过的书，学过的这些知识点，它已经构成了，已经深入了我的血液，构成了我某些时候条件反射的必须养料和组成成分。看的书越多，感悟越多，那么融入你血液里面的东西就越多。你的条件反射，你的判断能力，各个方面都会跟一般人不同。

就如同一位非常有名的中医，他在晚年老年痴呆了，但是他却条件反射的会号脉，会开方。因此，我们一定要好好学习，将我们所学的知识点融入到我们的血液里面，标记在我们的骨子里面。

等到有一天，或许我们真的老年痴呆了，但是我们永远能够条件反射的记住如何号脉，如何开方。也正如一些比较感人的爱情电影里面的场景，一个老人，他已经老年痴呆了，但是他却永远记住，条件反射的喊他爱人的名字。

好，这节课就讲到这里，谢谢大家，我们明天的同一时间，不见不散。