阴道上皮内瘤变
概述
阴道上皮内瘤变（vaginal ittraepitgelial dysplasia,VAIN）是指发生在阴道的鳞状上皮不典型增生及原位癌的一类疾病，最早于1952年报道。其发病率较低约为（0.2~0.3）/10万，约占女性下生殖道上皮内瘤变的0.4%,较常见于因宫颈病变子宫切除的患者[1]。平均发病年龄约为35~58岁。较CIN（宫颈上皮内瘤变）发病年龄延迟10岁,随着年龄的增加，阴道上皮内瘤变的级别也随之上升。
病因
阴道上皮内瘤变的病因至今尚未明确。据临床文献报道其发病的主要危险因素包括:
HPV病毒感染
合并宫颈疾病
绝经状态
免疫抑制状态
放射治疗史
因宫颈病变子宫切除术后。
其中临床上有研究通过多因素分析发现:HPV感染是VAIN发生和预后的独立危险因素，持续高危型的HPV感染被认为是发展成高级别VAIN的必要条件[2]。HPV在感染宫颈同时也可能感染阴道，VAIN的发生可能是CIN（宫颈上皮内瘤变）的病变扩展，也可能是阴道内新的HPV感染引起的。
病理分级
与CIN相似，根据上皮层被累积深度，VAIN病理上也分三级。
VAINI级:仅累及上皮层下1/3,也被称为低度鳞状上皮内病变（LSIL），可以认为是HPV感染的短暂表达，没有进展为阴道癌的潜能，同时具有较高的自然转归的概率。
VAINII级:病变累及上皮层下的2/3,代表高度鳞状上皮内病变（HSIL）。它进展为阴道癌的潜能介VAINI~VAINIII之间。
VAUNIII级:病变累及超过上皮层2/3以上的范围甚至全层上皮。VAINIII级为高级别病变，被公认为具有较高潜能进展为阴道癌。
临床表现及诊断
VAIN通常无明显的临床症状，仅少数患者出现阴道分泌物增多伴有恶臭，阴道不规则出血，阴道排液，或者同房出血。
妇科检查:肉眼观察绝大多数患者阴道壁外观正常，仅部分患者呈局部黏膜充血状，绝大部分病变发生于阴道上1/3段，尤其是阴道穹窿部，病变隐匿[3]。
因此，仅依靠临床症状及妇科检查，容易漏诊。需要行阴道脱落细胞的检查和HPV感染筛查。
如发现异型细胞，需进一步行阴道镜检查，并在阴道镜下对异常区域进行活检，如同宫颈病变的三阶梯诊断技术:即细胞学-阴道镜-组织病理学检查。同样适用于阴道病变诊断，其中阴道镜检查最为重要[4]。
现临床对VAIN的诊断主要通过阴道镜下对阴道壁进行多点活检行病理检查，是VAIN诊断的金标准[4]。
对明确阴道病变程度及范围,指导阴道手术切除范围，减少残端阴道的病变残留有重要意义。
治疗
目前国际上VAIN的诊治方法尚无统一标准，也无最优化的治疗方案。临床多认为
低级别VAIN大多可自行消退，无需过多干预治疗。
对HPV持续感染的低级别VAIN患者应积极治疗，以期清除感染的HPV。
高级别VAIN必须治疗。
可选择的治疗方法包括:手术治疗，药物治疗，物理治疗及放疗。其治疗方法的选择需要根据患者病变的部位，程度，以及患者年龄及其要求，个体化地进行选择，以达到去除病灶，防止疾病进展，尽量减少并发症及复发。
手术治疗:
1.CO2激光消融术:
优点:该治疗方式简单易行，适用于年轻患者，可满足患者性生活的要求，在范围广多点病灶的VAIN的治疗效果较好。术中出血少，感染率低，定位准确，重度性高。
缺点:易复发，要求技术较高，不能提供组织标本病理诊断，漏诊率高。
2.环行电极切除术及超高频电波刀（LEEP刀）
是高级别VAIN患者首选的治疗方式。
优点:可以获得病理组织标本及时发现隐匿性阴道癌，手术过程无出血少或出血极少。时间短，对于切除病灶大小及切除深度相对容易控制。
缺点:对临床医生的经验要求较高，易出现手术并发症，有一定局限性。
3.全部或者部分阴道切除术
适用于未经过非手术治疗的VAINIII级患者。
优点:可获得组织标本病理，治疗彻底，相比较而言复发率低。
缺点:易导致阴道缩短，变窄等并发症，年轻患者不易接受。因阴道解剖生理结构紧邻膀胱直肠，手术易发生损伤周围脏器，对术者操作技术要求较高。
物理治疗
主要包括光动力疗法, 超声抽吸术（CUSA）等。每种技术都有其利弊，前者主要针对不典型增生细胞进行治疗;后者适应于解剖困难，病变隐匿的阴道残端VAIN治疗，疗效好，复发率极低，几乎无不良反应，安全系数高。
在临床应用应根据患者的病情选择最合适的治疗方法。但都要注意术后随访和观察。
药物治疗
VAIN的药物治疗主要是局部药物治疗，无药物不良反应的VAIN患者都可以使用。主要包括咪喹莫得，氟尿嘧啶软膏，三氯醋酸等。
咪喹莫得是一种免疫调节剂，其主要通过增强免疫细胞的效用达到抗病毒及治疗肿瘤的作用
氟尿嘧啶软膏，三氯醋酸均为化学剥脱物，主要作用剥脱病变局部上皮组织，但对较深或病变病灶效果欠佳。
放疗
适用于高级别病变的且无性生活要求的VAIN患者。较其他治疗方法其复发率低，但并发症较多。
根据药物剂量和放疗靶点不同分2种，即高剂量近距离放疗和低剂量近距离治疗，高剂量针对整个阴道，低剂量主要对阴道上半部分。
预后及随访
VAIN的治疗方法很多，但各有利弊。对于复发率也存在较多争议。因此长期随访是必要时的。阴道镜下活检诊断为VAINIII级和子宫切除术前HPV相关宫颈疾病的患者进展为阴道癌的概率更高，需要长期持久和准确随访是必须的[5]。美国妇产科医师协会建议每半年进行1次阴道镜细胞学检查，连续3次阴性后，每年检查1次，必要时行阴道镜检查。HPV在VAIN复发患者中有很高的阳性率，因此在随访的指南中建议治疗后6个月检测HPV。
总结
VAIN是一种少见的女性下生殖道上皮内瘤变，HPV感染是其发生的主要原因。多数VAIN患者缺乏特征性临床表现，常因阴道或宫颈液基细胞学检查异常，进一步行阴道镜及阴道镜下活检组织病理学检查确诊。VAIN多发生在阴道上段，呈多灶性分布，且大多数合并有CIN或宫颈癌，故选择有效的个体化的治疗方案与CIN或宫颈癌同步处理可有效控制病变，但治疗后需要密切随访，及早发现复发患者。对于VAIN是否进展及何时进展为阴道侵润癌，尚需长期随访观察。
参考文献
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[4] 董晶，汪清，郑瑞莲，等.重视阴道上皮内瘤变的诊治，进一步提高女性生殖道健康水平[J].中华临床医师杂志（电子版）,2013,7（4）:1419_1422
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