随笔（二八七）

学习《伤寒论》第294条

（原文）

少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭，为难治。

试分析如下：

手足厥冷是怎么回事呢？是由于寒气过盛损伤了人的阳气，或人体真阳亏损，阳气不能达于四肢所致。厥其实就是没有阳气，没有热力循环而言。此时他“但厥无汗”，就是说见到他手足厥冷，全身无汗，在这个时候该不该用发汗的方法给他治疗呢？

叫我回答的话，这要看他平素的体质和他平素所患的疾病而言。

这里仲景告诉了我们他患的是少阴病。少阴病该不该发汗呢？我看也不是绝对的。这里说不是绝对的，是说有些少阴病是可以发汗，有些少阴病是禁止发汗的。

按我来说假若是寒盛伤阳的少阴病是可以发汗的，因为他真阳未亏。而以真阳亏损所致的少阴病是禁止发汗的，因为根据“阴阳互根”的理论来讲，“无阳则阴无以生”。没有阳气的作用，阴液也是无法产生的。所以在此阳亏阴少的病理状态下，可以说是根本无汗可发的。

但一个愣头青医生对一位真阳亏损的少阴病患者，也不仔细的诊断把脉，在不该用发汗的情况下用了发汗的方法，这简直就是“强发其汗”。

强发其汗会导致什么结果呢？是不是因为该患者阳亏阴少，无汗可发，就发不出汗了呢？

问题可不是这么简单，该患者虽无汗可发。但发汗之药其气上行而性多慓悍，它进入体内后可是要发挥它的作用的，它可不管你有汗无汗。

发汗药多辛温走窜，每易伤津动血，若无汗可发，自会扰动血行。况且发汗药有扩展血管的作用，血管扩张就容易破裂，破裂就会形成出血。张仲景所用的语言是“必动其血”。

这血管破裂后的出血具体出到什么地方了呢？张仲景年代可没有现代检测器材。

故仲景说“未知从何道出也，或从口鼻，或从目出”。你说此时该患者的情况危险不危险呢？他本少阴阳气衰微手足厥冷的一个病人，现在又出现了阳络损伤血上溢的问题。

他原本真阳亏损，脉沉微细无力，使阳气无力达于四肢手足，出现手足厥冷，这种情况本就是“下厥”；现在又由于错误的治疗强发其汗，致使上边阴血损伤而阳络出血，这即为“上竭”。

阳亏阴损，“下厥上竭”，其病此时已到了很难治疗的程度了，故仲景最后说“为难治”。

下面附我在《刘渡舟伤寒论讲稿》中看到的一则病例，分享于此，以期共同学习。

1963年，我（刘渡舟教授）在太原带实习生时，有一次会诊一名慢性肾小球肾炎的病人，蛋白尿，已无尿，鼻经常衄血，恶心呕血，手、胳膊、腿、足胫皆发凉，周身浮肿，脉沉欲无，舌胖大苔白。这就是《伤寒论》的下厥上竭。病人手足冷，脉沉微为阳气虚，鼻子出血，为阳不摄血，为上竭。西医称之为肾病到了尿毒症阶段。下厥上竭在临床可见于肾炎和再生障碍性贫血，出血也可见于全身出血，最早可见于舌上瘀斑。

网络搜索