新生儿和低体重新生儿麻醉（Ⅰ）

 麻醉方式的选择主要根据手术部位、时间及患儿情况而定。

骶管麻醉:

      骶管麻醉可以单独使用，也可与全麻同时使用，操作简便且风险性小，具有术后镇痛作用。

1.新生儿骶裂孔到胸部硬膜外间隙比成年人更为平直，可以满足上腹部手术。

2.新生儿骶管阻滞可在全麻诱导后施行，可以在气管插管或不插管下进行，患儿侧卧位下进行穿刺。

3.局麻药常选用作用时间长，安全性高的利多卡因或罗哌卡因，亦可选用左旋布比卡因。其中，利多卡因6~8mg/kg，浓度：新生儿0.5%~0.6%，低体重新生儿0.25%~0.5%；罗哌卡因1~2mg/kg或左旋布比卡因1~2mg/kg，浓度0.075%~0.15%。

4.穿刺时容易误穿硬膜，应当注意。推药时先给予试验剂量1~2ml，回抽无血及脑脊液，再给剩余量。

气管内插管全麻:

      绝大多数新生儿手术均应采用气管内插管全麻，吗啡有明显的呼吸抑制，较少用于新生儿麻醉，低体重新生儿更属禁忌。吸入麻醉药七氟烷是可与氯胺酮、芬太尼复合应用。

吸入麻醉诱导:

      如患儿诱导前没有开放静脉通路，通常采用吸入诱导麻醉。七氟烷对气道无刺激、诱导平稳快速，是目前临床最常用的吸入诱导药物。氧化亚氮不适用于低体重新生儿及腔镜手术的麻醉。一旦在麻醉诱导过程中出现循环或呼吸严重抑制，应立即降低吸入麻醉药浓度，或完全关闭吸入麻醉药，用100%高流量氧气冲洗回路。

静脉麻醉诱导：如患儿已建立静脉通路，可选用可控制性好、对患儿影响小的药物。麻醉药可选用丙泊酚、氯胺酮等；可使用芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼或辅以吸入麻醉药以增强镇痛；肌松药可酌情使用。

气管插管:

      新生儿的喉头位置（C3~C4）较成人（C5~C6)高且前倾，不易暴露声门。插管时取中间位或颈部轻度屈曲，较易暴露声门。新生儿的会厌较长较硬，呈U形，会厌在声门上方以45°角向后突出，喉镜暴露声门时，会厌往往挡住视线，所以新生儿气管插管时用直喉镜片更易挑起会厌暴露声门。导管经过声门或声门下时如感觉有阻力，不要强行插入，可尝试换用小一号气管导管。建议使用可视喉镜，以提高首次插管成功率。

麻醉维持:

      可以采用吸入麻醉或静吸入复合麻醉维持，术中可以连续输注瑞芬太尼。低体重新生儿对吸入麻醉药的需要量比正常新生儿低，且麻醉药物过量与药物不足之间的范围很窄。另外，新生儿尤其早产低体重儿视网膜病变发生率较高，围术期为避免发生早产儿视网膜病可以使用氧气-空气混合吸入，不提倡纯氧吸入。建议术中维持SPO2在93%~96%以上，Pao2在50~80mmHg比较合适。

术中通气：

      无阻力半开放式回路：气管内插管接改良T管装置，新鲜气流量为分钟通气量的2~3倍，可保留患儿的自主呼吸，也可进行气控或辅助呼吸，新生儿肺闭合容量高，全麻下功能残气量下降，在保持自主呼吸状态下应适当给予辅助呼吸，保证不致发生缺氧和二氧化碳蓄积，不失为一种较为安全的麻醉装置。

循环式带活瓣回路：常被用作术中的通气装置。但应注意：

A.在保证管径足够大的前提下，主张选择无套囊的气管导管，一般少有漏气。

B.一般选择压力控制通气模式，调整通气压力、呼吸频率和氧浓度。建议采用肺保护通气策略，气道峰压（PIP）14~18cmH2O，呼气末正压（PEEP）始于4~5cmH2O，呼吸比1：1.5，保持相对快的呼吸频率（RR），可获得满意的分钟通气量。

麻醉后处理：

      术后第1个24h内进行监测是必需的，因为有窒息的风险，这些风险是由于高危婴儿的身体状况决定的。术后保留气管导管回新生儿监护室并进行呼吸机支持治疗较为安全。

文 | 麻医台

图 | 转网络