《思考中医》之思索（18）  主证与病机

《思考中医》之思索（18） 

                    主证与病机

                        黄岐之   

3、抓主证，识病机

      “临证何以察机，以上的这些方面非常重要，这些都是经典的教证。其次的一个方面就是“抓主证”，…。刘渡舟教授有部书叫《伤寒论十四讲》，…。这部书的最后一讲，就是这个抓主证问题。刘老认为抓主证反映了辨证论治的最高水平，因此，能否抓好主证，就成了临证的一个关键问题。”“为什么抓主证那么重要？…，其一，是主证最能反映致病的机要，也就是最能反映病机，而只有这个能够反映病机的证能称为主证；其二，是主证最有可能反映疾病的祛除途径，它提示你，你应该用汗法、下法还是吐法，或者用其他的方法。”

      “中医治病有无疗效就在于方证是否辨得正确。” 疾病的诊治不仅需辩六经病证，还要辩方证，每一方都有其主证，能否确定主证便是疗效的关键所在。一方有其病机，有其扶正祛邪的方式。

      “上过临床的人都知道，有些病人的病情是非常复杂的，特别是一些上年纪的人，她可以给你诉说半天的病情，等到后面的讲完了，前面的也忘记了。对于这类病人，你更要抓主证，你要静静地听，那么多的东西中，总是有一句话或一个证或一个脉对你有启发，这个就是主证。”

      “那么，如何才能抓好主证呢？这一方面是经验，另外就是要注意三点，这里有六个字送给大家。（抓主证的六字诀。）第一，明理。比如少阴病始得之，反发热，脉沉者，为什么会出现这样的情况，出现这样的情况为什么要用麻黄细辛附子汤，这个道理你必须搞清楚，道理清楚了，你才能举一反三地运用在其他方面，这才有灵活可言；第二，熟记。为什么我们一再强调学伤寒应该背诵呢？如果你想当一个好中医，不背不行。即便不能一字不漏的背，起码对条文你应该熟悉，特别是有方有证的条文，你必须熟悉，任何时候都能想起它大概说什么。只有做到这一点，《伤寒论》你才能真正用起来。不熟悉条文，临证怎么抓主证？主证抓不住，经方用起来就不灵；第三，多用。学以致用。”

      “明理”，就是要理解医典的医理道义。“熟记”，就是要掌握先人关于诊治的总结，《伤寒论》是医学典籍，其辩证施治理论深刻并有明显的实用性，方证准确。“多用”，是将先人的总结转化为个人的经验，否则，学与用不能结合，不能形成个人能力，典籍的运用能力是“下工”小平。

      “不管是什么病，你都要凭脉辨证，有这样的脉证才用这样的方法，也就是要有的放矢。这就是我要给大家谈的治病法要。”大家要明白，“上工是一个怎样的概念，下工是一个怎样的概念。…。大家应该处处注意养成上工的习惯，处处注意避免下工的行为。…，既然是中医，你就要有中医的思路，你就要临证察机。也只有这样，你才容易有体会，你才容易有感受。”

      上工是良医，良医是自己成就的。师傅领进门，修行靠自己。你在多用的过程中，不断熟记并理解医理，养成上工习惯，勤四诊，察病机，抓主证，辨方证，体会不断更新，感受不断加强，就会与众不同。

（注：参考文集，1.《谈医学实践与实验的生命认识》，黄岐之。2.《你好，中医》，黄岐之。3.《医学随想》，黄岐之。）