从三文鱼和虹鳟鱼之争，看保险合同条款中的“歧义”！

最近，水产品行业发布标准——虹鳟鱼今后将更名为三文鱼！

消息一出，让13亿中国人民都炸锅了。

2018年8月10日，中国水产流通与加工协会会，会同三文鱼分会成员"青海民泽龙羊峡生态水殖有限公司"、"上海荷裕冷冻食品有限公司"等十三家单位，联合起草了《生食三文鱼》的团体标准。

该标准提出：三文鱼，指的是鲑科鱼类统称，它涵盖了大西洋鲑、虹鳟鱼、银鲑等。

这种新奇的说法，引发了巨大的争议。

据了解，三文鱼和虹鳟鱼，做成刺身后，不仅外观难以分辨，而且吃口也差不多。

但是，这不意味着两者就没有区别。

首先，两者在存活期，特征明显不同。在虹鳟鱼身上，有一条引人注目的彩虹带，在光线的照耀下，反射出缤纷的色彩。而三文鱼却没有类似彩虹带。

虹鳟鱼身上有一条彩虹带  

其次，两者生活水域不同。三文鱼生活在深海中，虹鳟鱼生活在内地池塘湖泊中。

再次，两者进价差异很大。在批发市场，就进口三文鱼而言，一斤批发价格约为100元，虹鳟鱼约为50-60元，两者价格几乎差了一倍。

在人们的长期饮食印象中，三文鱼属于高档食材，目前国内的三文鱼刺身市场，年消费量已经达到10万吨。而虹鳟鱼的身价要远低于三文鱼。

一夜之间，虹鳟鱼从低档食材，摇身变成了高档食材，让人们情何以堪！

事实上，在保险合同中，也有不少条款，曾经引发过类似于三文鱼和虹鳟鱼的巨大争论。很多投保人，对于一些保险合同条款，持有不同看法，从而导致不少保险纠纷。

这里面也存在很多普通消费者对保险专业定义所不理解的地方。

下面，浮生君带大家来看看，保险合同中，一般有哪些容易引发"歧义"的条款，甚至会引起纠纷。

我们在仔细学习后，以后购买保险，就不会再当小白啦！

一、你理解的意外可能并非"意外"

【案例1】

小王购买了一份意外伤害险，而后遭人故意伤害，最终在医院住院两周后，不治死亡。

小王向保险公司申请保险理赔。

保险公司拒赔，理由是小王在受伤后，因为在医院照顾不周，产生并发症，导致了死亡。小王本身器官衰竭，是他的直接死亡原因，不符合意外死亡标准。

实际上，保险合同中的"意外"，和人们日常生活中所理解的意外，大有区别。

人们平时所理解的"意外"，一般就是指意料之外的事。而保险合同中的"意外"，除了涵盖"突然发生的"，还涵盖了"外来的、非本意的、非疾病的"因素。

保险条款中的意外伤害释义  

按照合同中"意外"定义，由疾病引发的身故、伤残并不属于意外险的理赔范畴。原因是，疾病源自于被保险人体内异变，不符合"外来的"定义。

在保险赔付中有个重要的原则，即"近因原则"，它是指保险公司只有在造成损失的最直接、最有效原因为承保范围内的保险事故时才承担保险责任，对承保范围外的原因引起的损失，不负赔偿责任。

案例中，小王虽是遭受意外而住院，但是造成最后死亡的近因是器官衰竭，这就不在意外险的赔偿责任范围之内了。

【案例2】

小王儿子，已购买了少儿意外伤害险，而后突发意外，儿子不慎从二楼窗户上摔下，失去意识，送至医院后由于持续未见好转，小王听从他人指点，服用了一种号称有治疗效果的药物，结果最终不治死亡。

小王向保险公司申请意外身故理赔。

保险公司拒赔，理由是孩子在治疗过程中，未遵医嘱私自使用或服用药物，属于保险合同免责条款，所以不承担理赔责任。

意外险中的免责条款

【案例3】

小王夫人购买了意外险，而后，在夫妻生活中，意外宫外孕。经医院确诊并接受手术后，小王夫人向保险公司申请理赔。

保险公司拒赔，理由：

"宫外孕"是怀孕，并非意外。

在意外险合同中，免责条款清晰注明："被保险人怀孕、分娩、流产、堕胎、避孕和绝育手术"。

我们日常生活中说的意外怀孕，和意外险中定义的"意外"也是两码事情。因此，小王夫人不能享受赔付。

二、重疾标准未达到，不赔付

【案例1】

小王父亲购买了重疾险，而后不幸脑中风。不过，虽然身体半瘫，所幸还头脑清醒，能听得懂他人话语。

小王父亲向保险公司申请理赔，在所购的重疾险中，保障范围涵盖"丧失言语"。

保险公司拒赔，理由是小王父亲并未完全丧失语言能力。

在重疾险合同中，对于"丧失语言"，条款清晰注明：因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，且经过积极治疗至少12个月仍未恢复的才能理赔。

保险条款中的语言能力丧失释义

根据医学释义，完全丧失语言能力指无法发出四种语音（口唇音、齿舌音、口盖音、喉头音）中的三种、或声带全部切除、因大脑语言中枢受伤而患失语症。

小王父亲虽因中风影响了语言能力，但四种语音能发出3个，并可辅助手势与家人沟通，因此不能获得赔付。

【案例2】

小王购买了重疾险，而后不幸昏迷入院，在医院接受诊断后，被确诊为"心肌梗塞"。

据此，小王出院后，向保险公司申请理赔。

保险公司拒赔，理由：

在重疾险合同中，条款清晰注明，"急性心肌梗塞，应当同时具备3项医学指标"。小王患有心肌梗塞不假，但是仅满足2项医学指标，还有1项不满足。

保险条款中的急性心肌梗塞定义

因此，小王无法获得赔付。

【案例3】

小王购买了重疾险，而后因呼吸障碍入院，医院确诊为"慢性呼吸功能衰竭"。于是，小王向保险公司申请理赔。

保险公司拒绝，理由：

在重疾险合同中，条款清晰注明，"慢性呼吸功能衰竭"的确诊，还得同时满足三项条件：

被保险人的动脉血氧分压，小于一定数值；

被保险人的动脉血氧饱和度，小于规定的百分比；

被保险人在缺氧时，必须接受持续的输氧治疗。

保险条款中的慢性呼吸功能衰竭定义

对照条款，虽然小王具备缺氧症状，但是动脉血氧分压和饱和度未达到赔付标准。因此，小王无法获得赔付。

三、保障范围不全导致不赔付

【案例1】

小王购买了一款保险，而后，不幸患上了前列腺癌，在医院确诊后，小王向保险公司申请理赔。

保险公司拒赔，原来是因为小王购买的仅仅是特定恶性肿瘤保险，在合同条款中注明保障范围是肝癌、咽喉癌、胃癌、骨癌和鼻癌。

因此，小王不能享受赔付。

在购买保险时，我们要尤其注意保障的范围和病种，看下是否符合自己的需求。

【案例2】

小王购买了重疾险，而后，不幸患上心脏病，经医院确诊并进行治疗，一段时候出院。小王向保险公司申请理赔。

保险公司拒赔，理由是在重疾险合同中，条款清晰注明："对于主动脉手术，将予承保"，主动脉手术是指被保险人为了治疗主动脉疾病实际实施了经皮经导管进行的动脉内手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉。

主动脉手术范围

但小王所做的手术叫做 "心脏瓣膜介入手术"，手术不需要开胸，难度相对较小，在大部分重疾险中属于轻症的理赔范围。而小王所购买的重疾险恰恰没有附加轻症，因此无法获得理赔。

【案例3】

小王父亲购买了重疾险，而后，某日突然发觉肝部剧痛，经送医院后，医生确诊为"肝部原位癌"，小王父亲向保险公司申请理赔。

保险公司拒赔，理由：

在重疾险合同中，虽然保障"恶性肿瘤"，但是清晰注明原位癌不在保障范围内。

原位癌不再恶性肿瘤赔偿范围内

"原位癌"，是指上皮恶性肿瘤尚局限于皮肤，或黏膜内，还没有通过皮肤或黏膜下面的基底膜，侵入周围组织。

"原位癌"虽然也是一种恶性肿瘤，但是，它属于癌症最早期，所以医学界又称为"0期癌"，只要动手术切除，绝大多数病人就可获得痊愈。

原味癌都在轻症的保障范围内，而小王父亲这份重疾险同样没有附加轻症保障，因此不能获得赔付。

【案例4】

小王母亲购买了重疾险，而后，某日突发心脏绞痛，经送医院后，医生确诊为"冠状动脉粥样硬化性心脏病心脏病"。一段时间出院后，小王母亲向保险公司申请理赔。

保险公司拒赔，理由是因为小王母亲所患疾病不属于重疾理赔范围，为了治疗冠状动脉血管腔狭窄，实施的是冠状动脉粥样斑块切除术，这是属于轻症理赔范围。

而在重疾理赔范围内，和心脏病有关的一般是急性心肌梗塞、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、肺源性心脏病、严重心肌病、严重心肌炎等。

而小王母亲同样没有附加轻症，因此不能获得赔付。

四、条款理解偏差引发误会

【案例1】

小王母亲购买了人身险，缴费已有十余年，而后小王母亲觉得每年缴纳保费过高，于是决定取消保险合同，索回缴纳保费。

保险公司在扣除相关费用后，约退还了七成保费。

小王母亲不服，认为合同条款清晰注明投保人于签收保险单十日后要求解除合同，保险公司应在接到解除合同申请书之日起三十日内向投保人退还合同现金价值。

现金价值应该就是以现金的方式结算，不会扣钱。

在这里面就出现了投保人对保险术语的不了解。

保险合同中的"现金价值"，并非小王母亲所认为的"现金"，而是指带有储蓄性质的人身保险单所具有的价值。

如果投保人中途退保，可获得的现金价值=已缴纳保费－该保单上分摊的保险公司管理费用－该保单已支付佣金－保险公司已承担该保单保险责任所需之保费，同时还包含剩余保费所孽生利息。

自己不会计算不要紧，在每份保险合同中，都会有一页现金价值表。如果某一年想退保，只要看下现金价值表就知道能退回来多少钱。

【案例2】

小王公司购买了高额财产险，而后，因水管质量原因，意外脱落，导致水管漏水，公司经济损失高达30万元。

小王因此向保险公司申请理赔。

保险公司拒赔，按照保险合同条款，在保险期间，因水管爆裂因素造成的物质损失，由保险公司负责赔偿。

小王公司的水管，是"脱落"，而不是"爆裂"，所以不能负责赔偿。

水管"爆裂"是因为水压原因导致的，而非水管"脱落"这类施工质量原因。

某款家财险保障责任描述

【案例3】

小王购买了重疾险，而后，胃部大出血病危，医院将其紧急送入ICU病房，通过治疗，小王最终治愈出院。出院后的小王想起自己的重疾险中有疾病终末期责任，好像病危的情况可以理赔，于是向保险公司申请理赔。

结果保险公司拒赔，理由就是小王的情况并不属于疾病终末期。

在重疾险中，疾病终末期保险责任并非所有保险都会有这项责任，而有的重疾险则会加入这项责任。

所谓疾病终末期，在医学上的定义是指并经医师认定其所患疾病，依现有医疗技术无法治愈且根据医学及临床经验其平均存活期在6个月以下者。

某保险条款中疾病终末期保障定义

在这个案例中，小王虽然病危入院，但明显不符合疾病终末期的定义，因此不能享受赔付。

以上讲了这么多案例，相信各位对于保险合同的理解能够更进一步。

至此，浮生君想提醒各位：

保险合同一旦签字，就具备了法律效力。未来如果发生理赔纠纷，保险合同仍然是法律最终裁决的重要依据。

因此，在购买保险之前，朋友们有必要仔细研究合同条款，遇到不清楚的地方，可以让业务员做出详尽解释，千万不要含糊过去，毕竟这是牵涉到自己长期保障的大事情。

如果实在懒得研究，也务必寻找一位身边靠谱的专业人员，为自己的保险规划把关。

这样才能明明白白投保，避免日后出现类似"三文鱼和虹鳟鱼"的保险理赔之争。

​我是浮生君，一个客观、专业、有温度、有态度的保险自媒体人。请关注我的公众号今日说保，让我把专业带给你！如果觉得本文对你有帮助，欢迎转发！