涎腺肿瘤
涎腺肿瘤的病理分类
1.多形性腺瘤：亦称混合瘤，最常见的一种，腮腺最多见，颌下腺次之
大体形态：表面光滑或呈结节状，周界清楚，具有包膜、厚薄不均，包膜常不完整。质地软硬不一，需视黏液、软骨样和胶原纤维成分的多少而定。切面实质性，有时含有囊腔，实质部分呈灰白色、淡粉红色。
镜下：肿瘤由包膜、上皮成分（多形性）、间质（化生明显）
2.Warthin瘤：几乎全部发生在腮腺内，好发于腮腺下极
大体形态：圆形/椭圆形，表面光滑，有完整包膜，质地较软，有时可压缩。切面见许多囊腔，囊内有乳头状结构及黏稠液体，囊腔间为灰白色组织。
镜下：腺上皮细胞+淋巴细胞。上皮形成大小不等的囊腔，部分区域上皮呈简单或复杂的乳头状入囊腔内。囊腔内有红染无结构物质，常见胆固醇结晶。囊壁外层有基膜与间质相隔。囊腔周围有密集的淋巴细胞，有的形成淋巴滤泡，纤维结缔组织较少
临表：边界清、表面光、质地软、有柔性。多发病灶
3.粘液表皮样癌：在大涎腺中，90%发生于腮腺，小涎腺中腭腺最多见。40～50，女>男。
大体形态：黏膜多不完整，甚至完全无包膜。切面灰白或呈浅粉红色，有时分叶。约半数患者可见大小不等的囊腔，内含透明黏液，有时黏稠呈胶冻状。分化较差的黏液表皮样癌呈浸润性生长，无包膜，与正常组织界限不清。切面灰白色，质地均匀较硬，偶尔呈砂粒状，不分叶，常见出血灶及坏死区，囊腔形成少见
镜下：黏液细胞+表皮样细胞+中间细胞
临表：渐进性无痛性增大的肿块
4.腺样囊性癌：多见于小涎腺，也可发生于颌下腺和腮腺，30～50，生长缓慢、局部侵袭性强、复发率高
大体形态：圆/卵圆形，边界清，包膜不完整，浸润周围组织。质地硬而脆，切面质地均匀，灰白/灰黄，黏液少，偶见出血、小囊腔
镜下：腺上皮细胞+肌上皮细胞。特点：多个形状不同的囊性间隙，周围被恶性上皮细胞围绕，形成假囊性结构
临表：肿块+受累的神经症状，生长缓慢，血行转移多见（肺转移常见且预后好）
5.恶性混合瘤：良性+恶性，腮腺多见，50岁，男>女
大体：不规则结节状，较硬，包膜不完整/无，可侵犯周围组织而与之粘连，切面呈灰白色、颗粒状、质较脆，常伴有变性、坏死、出血及囊性变
镜下：混合瘤成分+癌成分
临表：初发恶性——生长快，局部痛/麻木感，肿块硬、浸润——活动度差
良转恶——病程长，肿块突然增大
6.腺泡细胞癌：腮腺，30～50，男>女，生长缓慢，局部破坏小，但可局部复发/多次复发，偶可转移
大体：圆/椭圆，表面光滑或结节状，直径2～4cm，常有薄包膜，部分不完整。切面为实性、囊性或囊实性，呈灰白/粉红，质脆，可见出血，偶见坏死
镜下：颗粒细胞、透明细胞、空泡细胞、润管细胞
7.淋巴上皮癌：种族分布倾向，年龄分布广，40～50，男>女
大体：边界清楚或直接侵犯周围腺体和腺外软组织。鱼肉样、实性，直径1～10cm
镜下：肿瘤呈浸润的片、岛和索条，之间为淋巴样间质。边界清楚，淡染的嗜酸性胞质，核：椭圆形泡状，染色质空，明显的核仁，核分裂和坏死常见
8.腺癌
9.鳞癌：少见
涎腺肿瘤的临床特点——部位1.腮腺肿瘤：恶性较少见
（1）面神经浅侧（多见）：无痛性肿块，生长缓慢。良性混合瘤多呈结节状，硬度不一，活动，病史长者可形成巨大肿块
（2）深部：不易发现，活动度受限，可向咽侧发展——扁桃体和软腭向内膨出，咽腔变小
恶性：生长快，可粘连、固定。
侵犯周围组织：面神经——面瘫；持续性局部疼痛；咀嚼肌群——开口障碍；局部淋巴结肿大
2.颌下腺肿瘤：混合瘤常见
颌下区肿块（主诉），无痛者多良性
恶性：痛、生长快、质硬、活动度差，类型：腺样囊性癌、恶性混合瘤、腺癌
周围组织受累
3.舌下腺肿瘤：恶性多见，腺样囊性癌多见
患侧舌痛，耳部放射性疼痛，舌周麻木，舌下神经瘫痪的症状（患侧舌肌萎缩、伸舌偏向患侧）等
4.小涎腺肿瘤：良性——混合瘤；恶性——腺样囊性癌>恶性混合瘤
软硬腭交界处多见，肿块较硬，活动度差
良性：生长慢、无痛、表面光
恶性：生长快、疼痛、破溃
涎腺肿瘤良恶性临床表现
考虑为良性：生长缓慢，肿块与周围组织无粘连、活动
考虑为恶性：生长较快，肿块质硬，与周围组织粘连、固定，弧线神经受累症状
与涎腺肿瘤鉴别的疾病
1.涎腺淋巴结结核——细胞学检查
2.下颌骨升支肿瘤——下颌骨片
3.良性淋巴上皮病变（Mikulicz病）
4.颌下腺导管结石——X
5.嗜伊红细胞淋巴肉芽肿
6.颞下窝原发性肿瘤——CT/MRI
涎腺肿瘤的治疗
综合治疗计划：原发灶的处理、危险区域淋巴结处理及必要的重建
外科——恶性肿瘤主要的治疗方法
放疗：辅助性治疗，能提高晚期涎腺恶性肿瘤的局部/区域控制率
腮腺肿瘤
1.治疗原则：
良性——保存面神经的腮腺浅叶切除术或全腮腺切除术
恶性术前无面神经受累表现、术中可分离——保留面神经+术后放疗
恶性术前面神经麻痹——受累面神经与肿块一起切除，为受累的面神经保留
恶性侵犯腺体外或下颌骨——广泛切除
2.术后放疗适应症：
①腮腺深叶恶性肿瘤
②有不良预后因素：切缘阳性、神经或神经周围侵犯、淋巴结转移、中/高级别肿瘤、淋巴/血管受侵、淋巴结包膜外受侵犯等
3.术后并发症
①面神经麻痹——多为暂时性，3月可恢复
②腮腺瘘
③耳颞神经综合征/味觉出汗综合征
④耳垂麻木——耳大神经被切断
颌下腺肿瘤
1.治疗原则：
良性——肿物+颌下腺切除
恶性累及下颌骨——肿物+颌下腺+下颌骨广泛切除
腺样囊性癌累及下颌骨骨膜——广泛切除患者下颌骨及周围软组织，一般将舌神经一并切除
2.并发症：面神经下颌缘支损伤、舌下神经损伤
舌下腺肿瘤
切除肿块
腺样囊性癌且和骨膜粘连或贴近舌侧骨膜——下颌骨切除
并发症：舌下神经损伤、术后伤口出血
小涎腺肿瘤：术前明确病理诊断，切除肿瘤周围部分正常组织+术后放疗
涎腺肿瘤的预后
预后和肿瘤的部位、侵犯范围、首次治疗方式和病理类型及分化程度有关
一般病程较长、发展较慢，如治疗得当，疗效好。其中腺泡细胞癌和高分化黏液表皮样癌预后最好。
