2.29－经方医案研习－先表后里2

1.曾骞老师医案。女。有肝囊肿手术史，术后依然有肝区及右肋常刺痛，有时牵扯至后背胀痛。左脚爪甲中间有一黑纹。两脚拇趾关节肿痛，发红。入地即足外侧筋如缩短般，扯痛至小腿肚。开车久即足跟痛。时常感到右侧外胯连腿外侧痛。容易口干口苦，口渴饮后有些胸满。非常喜热饮，喝冷的不舒服，喝水喝多会胸满。轻微怕冷，无汗。胸闷，有时会有头痛。便秘，小便晚上有时多。

脉，略浮，重取弱而伏。薄白苔。

表－轻微怕冷，关节肿痛，足跟痛，腿痛，无汗，头痛。月经有血块，痛经，色黑。

里－便秘。

半表里－口苦，胸闷。单侧痛。

淤堵－水湿，半表里淤血气滞，淤血。

脉－津液虚阴证，胃寒。

老师处方－炮附子20，干姜12，生姜6，炙甘草15  白芍20，柴胡20，黄芩12，花粉20，香附20，木香15，元胡20，桃仁20，白术10，酒大黄10。

没有呕逆以及中上的结，去半夏。

白芍甘草来守中。大黄守出路。故不是攻下为主，不需要直接走下，而采取守加攻。

思考－里淤堵非常明显，尤其是淤血，又合上了便秘，如果有淤堵非常明显，里证虽然不紧急，但如果往表走，因为淤堵的存在是走不畅的。

七帖，脚黑线逐渐消，说明对路了。

再处方。

炮附子20，干姜12，炙甘草15，柴胡20，黄芩12，香附20，元胡20，桃仁20，酒大黄10，花粉20，牛七15，桂枝15

七帖，脚黑线消退。其他问题不断缓解，但脚拇指关节痛没有缓解。

反思到病人大便已通，淤堵也减轻了，应当只需要兼顾到淤堵，而主攻外证。能量和里瘀的核心药势不能去。

炮附子20，干姜12，生姜10，桂枝20，炙甘草15，当归15，川芎15，柴胡10

思考－路线要专一。如果没有淤血的淤堵，窃认为可以考虑用柴胡桂枝汤底方。要守出路。

思考－桂枝与大黄会互相牵制能量，希彦老师治疗甲状腺瘤的医案，前十帖不效，有无可能是这个原因呢？