壹心理｜精神分析案例解析（第二讲第一章）
【本节主题】
进行精神分析访谈前的准备
壹心理｜精神分析案例解析（第二讲第一章）
【本节简介及学习收获】
本节主要介绍了在进行精神分析访谈前要做的准备，包括治疗目标的确定，如何提高患者的自尊水平，访谈的细节和理论基础，以及咨询的互惠原则。
通过深入学习，你将了解在进行精神分析访谈前该做好什么准备。
【你将听到】
【思考作业】
1. 你认为在进行访谈时，咨询师一般需要做哪些工作？
2. 当来访者想要你给他一些建议时，该怎么跟他们工作？
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大家好，很高兴跟大家一起在读书会相聚，今天我们从第一章开始一起来读这本书。
大家先看第九页，南希说道，“试图将心理治疗统一为一个短程的、以症状为目标的过程，是令人啼笑皆非的。”我也认为这是有点反人性的。为什么这么说呢？
因为我们人类的心理是非常复杂的，而正是因为这种人类心理的复杂性，让我们无法像流水作业一样，把它当成一个产品来进行加工。患者的症状或许对他有重要意义，有时候在他没做好准备的情况下，我们必须等，这是对来访者防御的尊重，而这种尊重本身就具有治疗意义。
我们来看第十一页第一段，“有良知的心理治疗师均有一个共同之处，即力图全面了解每一个患者，以提供最敏感的治疗建议。”只有理解了个体独特的知识、情绪感知和行为的方式，治疗师才能有的放矢地针对患者这些方面存在的问题，进行干预、改善他的生活质量，而这也正是患者寻求职业援助的初衷。
在这里呢，我们来一起思考一个问题，治疗目标是怎么确定的，我们是听来访者的，还是听治疗师的？
有人说来访者决定，有人说商量着定，有人说商讨并且不断地调整变化。我觉得主要是双方协定商讨，依据来访者的具体情况，与来访者共同讨论。以来访者为主，咨询师观察为辅，共同商定。
那么我们一起来复习一下传统精神分析的目标。传统精神分析的治疗目标应包括：异常症状的消失或内省力的发展、自主感的增强、认同感稳固，以现实为基础的自尊心增强、认识并处理情绪的能力得到改善、自我力量及自我协调性增加、爱、工作、及对他人的适度依赖的能力扩展、愉悦与平和的体验增多。
但是至少在我的临床工作中，我发现有这么一个现象。实际上并不是所有来访者都能够说这些目标出来的。如果你真的遇到了某个来访者，他会这样来跟你讲，那我想在跟他共同工作的过程中，你们的收获可能会更大一些。
我的临床经验告诉我，很少有来访者不愿意完善自己的人格部分，也很少有来访者会不愿意提高自己的适应能力。所以我通常会简单地跟来访者介绍，“促进你产生当前症状的原因，跟你自己独特的人格是密切相关的。而精致分析和动力取向的心理治疗，可以促进你人格的发展和完善。通常这个过程需要我们一起努力，也需要相对长的时间，而这个过程什么时候开始，什么时候终止由你决定。但是，当你做出决定终止这个治疗的时候，我们需要花些时间进行讨论。”
随着临床经验的增加你会发现，来访者不管是因为什么原因来寻求咨询的，他都会有一个特点，就是由于种种原因，他们丧失了部分或者全部掌控感，这种感觉会让来访者感到焦虑、抑郁、恐惧。他们特别迫切地希望自己能够获得自己情绪的控制能力。
由来访者先开始的这种谈话方式，会使来访者渐渐获得掌控的能力。当然，这个过程并不是每个来访者都喜闻乐见的。比如，对于被压抑的来访者来说，虽然他们有能力追求自由，但是已经习惯了呆在被压抑的状态。所以在治疗的过程中，可能会呈现出治疗师不断地把自主权交给来访者，但是来访者又不断地还回来的情况。
在这个过程中，我通常会跟我的学生说：“你要坐稳治疗室的椅子。这个治疗是他的，不是你的。我们要小心来访者的陷阱，不要代替他承担应该由他自己来承担的责任。”
比如我的来访者，他们有时候会迟到。迟到的时候他们会说：“哎，我忘了，可是你为什么不提醒我呢？”有些来访者会说：“大夫，我治疗了那么多次了，老公还是要跟我离婚，你说我该怎么办？你还是要给我点建议吧！”
那么，在这种情况下，来访者为什么要把他自己本来要承担的责任扔给你？因为虽然他们非常想获得掌控感还有自由，但是他们依然落在以前所保有的习惯中，他们还不适应，所有的事情都要由自己来做主。
仔细观察你的来访者，你会发现实际上很少有来访者一开始就会说：“大夫，我想获得掌控感。”他们通常都是会说：“大夫，我一高考就焦虑，我该怎么办？”另外有来访者会说：“大夫，有什么方法能让我不反复洗手？”甚至还有一些人干脆说自己是被家人逼着来的。
那这个时候我们怎么跟他们工作？需要记住的就是我们要严格遵守这条原则“由来访者开始”。当然，这个原则也有例外的时候，通常只有在万不得已，特别是当患者生死攸关的时候，精神分析师才不得不将自己的意志强加于患者。
比如，当我们发现来访者有严重的抑郁，已经具有自杀的观念，或者说开始尝试自杀行为的时候，我们就必须转介精神科。那么我们就不得不将自己的意志强加于患者，我们会建议他去向精神科大夫求助。
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我们接着来看第18页，南希说道，“提高患者自尊的方法之一就是，治疗师愿意被患者看成一个有瑕疵的人。因为看到一个权威、承认自己的瑕疵，却仍然保持着自尊的人，这对患者而言往往是一种全新的体验。这使他更可能面对自己的不完美而坦然自若。”
之所以想跟大家分享这段话，来自于我自己的亲身感受。有一次我的分析师他彻底忘掉了我，我感觉到非常惊讶。难道我的分析师也会犯这种低级错误吗？然后我就对他的缺席产生了种种揣测。最主要的就是如果是忘了，他一定不会承认。当然这是我的投射，他会找个什么样的理由来忽悠我呢？我会这样去琢磨这件事情。
但是下一次治疗的时候，他非常坦然地承认他只是忘了，并且向我道歉。我感觉到更加震惊。你们知道那个时候我的心情是什么样吗？其实我并没有贬低他，反而对他的坦诚非常吃惊。在之后的分析过程中，我发现我变得更加的开放了。
南希说道，“使自尊心更为稳固而可信的另一种治疗方法，涉及患者对绝对诚实的体验及要求。患者对自己和治疗是完全坦诚的，治疗师需要鼓励来访者能够在治疗中对治疗师坦诚相待。当然能否做到这一点，除了来访者的努力之外，更重要的是治疗师这种接纳的、不评判的态度。”
在这里我想再说一下，在提高自尊水平这部分，自由联想起到了非常重要的作用，我们要求来访者自由联想的时候，我们会鼓励他说出自己头脑中出现的任何东西。
我会跟我的来访者说：“你可以告诉我你的头脑中出现的任何想法、感受、画面，不管是过去的、现在的、还是未来的，什么都可以。哪怕是令你感到羞耻的、恐惧的、邪恶的，我也希望你能够在我们咨询的过程中，非常勇敢地把它说出来。
不知道在座的各位有没有自由联想的体验，其实做到是很困难的。我的感受就是，当你自由联想的时候，实际上阻抗与此同时也会存在，所以实际上这个过程很不容易，而治疗师的态度在这个过程中起到了重要作用。
我们可以想象，当来访者小心翼翼地鼓起勇气，说起自己多年来都无法原谅自己的这个错误时，或者当他非常艰难地尝试说出他内心中感到特别羞耻的事情时，你并没有因为他说出来的这个错误而去批判他、瞧不起他，你仍然在耐心地倾听，那会是一种什么样的体验？
实际上，在现实生活中，我们可以想象这种保持真实的权利，实际上很难勇敢地去坚持。有一位澳大利亚的精神分析师曾经说，“我们人类实际上是特别擅长扭曲现实的，那么我们扭曲现实的工具就是防御机制。我们要防御那些负性的情绪，但是与此同时，可能我们也防御掉了那些发生过的事实。”
自由联想还给来访者保持真实的权利，也就是说我们会鼓励我们的来访者至少在咨询的过程，他可以想说什么就可以说什么。
这个部分我想强调一点，就是帮助患者识别并处理情绪，不是让患者随意地宣泄情绪，而是力图使患者了解他们自己的感受，并清楚为什么会这样感受，最后要使患者能够自如地运用利己利人的方式来处理自己的情绪。
当然对于不同的来访者，我们的侧重点也会有所不同。对于情绪容易失控的来访者，我们要侧重于引导他如何用利己利人的方式来处理情绪。曾经有学生鼓励来访者表达愤怒，结果来访者就不约束自己了，回到家里就把东西都砸了，这样的结果显然不是我们治疗的目的。
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接下来我们来看第二章，南希以自己为例，讲述了初始访谈中的细节以及理论基础。南希提到初始访谈经常需要往返徘徊，那是因为治疗师必须遵从来访者的意愿，安排访谈。
这点说起来很简单，但是做起来不是很容易。在面对来访者的时候，初学者往往不知道如何下手，要在完成自己的访谈任务和照顾到来访者的需求之间进行权衡。
我跟我的学生说：“访谈的时候你要达到一种无我的状态，然后做到心里只有病人的需要。”有位朋友说道的，“治疗师看起来好像什么都没做，顶多是在听。”但是其实你同时还在做以下的事情：
首先你要记录。当然，有的治疗师可能不记录，但是我会尽全力记录每一个细节；
在这个过程中还有一部分是观察性的。来访者在说什么内容，然后我们还要看来访者做什么。除此之外，我们还要观察他在说话的时候是怎么表达的。我们还会关注来访者的语音语调，表情姿势，也就是他的肢体语言；
除此之外，还有体验性的部分，我们要体会此时此刻有什么样的感受；
接下来就是咨询师分析性的部分。治疗师在分析性的部分，还要分析这些感受哪些是来自来访者的，哪些是来自自己的？通过这些感受，你怎么理解来访者？来访者都说了些什么，还有哪些没说？我们还要形成来访者问题的假设，并且为了验证这个假设，我们还需要了解什么？当前的假设如果被推翻的话，我们还需要收集什么信息？
在这种情况下，如果治疗持续时间过长的话，可能会影响到治疗师对资料加工的效果。我们去观察会发现，几乎所有治疗师的治疗时间都是在四十五到五十分钟左右，这好像是一个约定俗成的习惯，为什么一定是五十分钟呢？
我特意查了一些资料，我看到了一个相对靠谱一点的观点说：教育心理学的观点认为，成人注意力的持续时间是三十到五十分钟；与此同时科研显示，我们颈部疲劳的极限是45分钟。但是目前我还没有找到相应的科研论文，可以证实这个观点。
在治疗的过程中，除了要观察，还要体验、分析判断、做记录，五十分钟的时间我想对于治疗师来说可能已经足够了。如果时间再长的话，可能你就不能够全身心地扑在心理治疗的工作中，影响工作的效率。
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好，我们再一起来看一下第三十二页，南希说到，“心理治疗中的互惠原则，是用经济交换情感支持和专业技能。”这点是非常重要的。
我的一些学生在跟来访者谈到自己的收费时，总会觉得难以启齿，担心会伤害到来访者，觉得自己这样做好像与助人的初衷是背道而驰的。这或许跟来访者的理想化以及我们治疗师自身的自恋需要有关。在一段免费提供帮助的关系中，治疗师实际上扮演了一个菩萨一样的存在，而来访者则是退行到了一个被救赎的对象的状态、类似于婴儿的状态。所以我们会想，哪里有母亲跟孩子要钱的道理。
实际上在这里发生了一个投射性认同。大概在十年前，那时候我刚开始做心理咨询，当我向一位前辈提出督导的请求时，她很认真地跟我讨论费用的问题。那个时候我还在读研究生，她给我的收费是一百元一次。很显然，我无法支付这个费用。
当我尝试把她投射为一个理想化的救世主、一个妈妈的时候，她并没有接受我的投射，而是很亲切地跟我说：“雅文，我们不可能不穿衣服、饿着肚子给病人做治疗。”
时隔多年，这件事情对于我来说仍然是记忆犹新的。她让我意识到，咨询师的行业不管多么专业和神圣，我们依然是人，我们并不是神一样的存在。既然我们需要以此谋生，那么我们就需要收入。只有如此，我们才能让自己保持在一个比较舒服的状态，才能保持住人的能力。
实际上这也是伦理的要求，我们很难想象一个食不果腹、为生活所累的母亲，可以给孩子提供很好的养育。即便由于母爱的存在，可以一直牺牲自己，但是却无法避免在某些时刻，将她的抱怨和愤怒施加给孩子。
好，希望大家能够重视这一点，这也是为什么我会花一些时间给大家分享的原因。
【领读心理咨询师】：李雅文
