腹水诊断
只有临床中自己遇到了，才会真的开始翻书去思考，腹水病人看起来简单，但是当一项项检查回来都否定的时候，更多的迷雾浓起，所以今天又复习了腹水诊断，算是笔记了。
一. 定义:腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多 。分析腹水病因，首位是肝硬化，占42.5%，其次是肿瘤，占25.9%，第三位是结核性腹膜炎，占21.8%，其他病变占9.8%，包括Budd-Chiari综合征，心脏病，肾病等。由于腹水形成的病因较多，机制复杂，其临床诊断一直是研究的热点。
二. 腹水的临床表现
1）症状
1、腹胀 腹胀是腹水最早最基本的症状。
2、腹痛 腹水性质不同，腹痛性质、程度不一。漏出性腹水多表现为全腹胀痛；渗出性腹水多表现为全腹或局部钝痛 ；癌性腹水多表现为隐痛，并呈渐进性加重；脏器破裂引起腹水多呈局部剧痛，而后累及全腹。
3、原发病症状 肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝区不适、恶心、低热等症状；恶性肿瘤所致腹水常伴低热、乏力、全身恶液质和腹水增长迅速等表现；右心衰和缩窄性心包炎引起的腹水，病人多有心悸、呼吸困难；结核性腹膜炎病人常有乏力、纳差、盗汗、低热，起病较缓慢；肾病所致腹水者多有尿少、血尿、全身浮肿和贫血等症状。
2）体征
1、腹部膨隆 腹部形态可呈鼓状、球状或蛙腹状改变。
2、腹块 渗出性及癌性腹水者常可能触及包块，多呈圆形、边界不清、活动度差、表面不光滑及压痛；原发性腹膜或网膜癌，包块多呈“饼状”，有面大、边薄、界不清等特征。
3、移动性浊音 是检测有无腹水简便而又重要的检测手段，常用的有左右侧卧式、站卧式及胸膝式三种转换体位方式。胸膝式叩诊脐周浊音可检出仅约200ml的腹水，亦称为水坑征（puddle sign）。
4、水平面征 能清晰叩出腹水水平面者多属漏出性；渗出性、癌性腹水叩诊多无水平面征。
5、静腹、动腹征 炎性渗出性腹水或癌性腹水，多有肠粘连、肠梗阻表现，听诊肠鸣音亢进，有的可见肠逆蠕动波或可听及血管受压、浸润的血管性杂音，称为动腹征。而单纯漏出性腹水者多呈静腹表现。
6、原发病体征 肝硬化、门脉高压所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉曲张等体征；右心衰、缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀、颈静脉充盈、奇脉和肝颈静脉回流征阳性；结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感，可伴有腹部压痛，有的可有腹部包块或肠粘连、肠梗阻表现；Budd-Chiari 综合征可见胸腹壁及背部血流方向由下而上的静脉曲张和肝脏肿大的体征。
三.腹水的影像学检查
1.X线检查
结核性腹水者腹部平透有时可见腹内钙化点。胃肠钡餐透视或钡灌肠可见肠腔内占位、肠壁浸润及肠外受压表现，但钡餐透视检查有诱发肠梗阻可能，宜慎用。
2.超声波检查
一般腹腔内有300ml左右液体即可探察出，胸膝位脐周探及无回声区—水坑征可发现少至100ml量的腹水。B超可鉴别腹水是游离状还是分隔状，排除卵巢囊肿、腹部脓肿和血肿；多普勒彩色超声对诊断下腔静脉阻塞或Budd-Chiari综合征有较大价值；B超还可以指导腹腔定位穿刺。腹水内漂浮细微光点多提示为渗出性或癌性腹水。此外尚有原发病的影像学表现，如肝硬化病人脾大，门静脉、肝静脉、下腔静脉扩张及腔内血栓形成等。
3.CT检查
诊断腹水的敏感性与B超相似，但在腹腔内占位、脏器病变、腹膜后纤维化及腹水诊断困难时是必要的检查方法。
4.血管造影
对于血管病变，如Budd-Chiari综合征和下腔静脉梗阻需要行血管造影来确诊
5.淋巴管核素显像
应作为乳糜性腹水的必要检测方法，与传统的淋巴系造影方法相比创伤小，利用99mTc标记的人血白蛋白显示腹腔内淋巴液积聚，同时可以提供淋巴液动力学特点。
6.腹水检查的腹腔镜应用
对于诊断困难的腹水，行腹腔镜检查可以直接观察病变部位；腹腔镜直视活检可以提高准确率，并减少出血等并发症；腹腔镜联合B超检查对结核、肿瘤等病变有较大临床诊断价值。
四.腹水的实验室检查
腹水常规检查
包括腹水的颜色、透明度、比重、凝固性和粘蛋白定性试验（Rivalta试验）等。
1.）化学检查
1、蛋白定量试验 包括腹水总蛋白含量、SAAG（血清腹水蛋白梯度）、FA（铁蛋白）、腹水免疫球蛋白含量及各种蛋白的腹水血清含量比值等。
2、腹水中葡萄糖、胆固醇、TG（甘油三酯）、乳酸、铜、及SA（唾液酸）的含量。
3、酶活性测定 包括LDH（乳酸脱氢酶）、ASLR（腹水血清LDH比率）、淀粉酶、溶菌酶和ADA（腺苷脱氨酶）等。
4、肿瘤标志物 CEA、AFP、CA19-9、CA125、CA242及多种指标的联合检测和mRNA检测。
5 、其他 包括β-MG（β-巨球蛋白）、心钠素、AAT（α1-抗胰蛋白酶）、FN（纤维连接蛋白）、LN（层粘蛋白）等 。
2.）细胞学检查
1、细胞计数 漏出性腹水细胞数常<100×106/L；渗出性腹水细胞数多>500×106/L。
2、细胞分类 在抽取积液后立即离心沉淀，用沉淀物涂片作瑞氏染色，肿瘤细胞应同时作巴氏染色和H-E染色检查。
3、脱落细胞检查 是判断良、恶性肿瘤及鉴别原发性、继发性肿瘤的重要依据。
3.）寄生虫检查
乳糜性腹水需要离心后查找微丝蚴，阿米巴病应查找阿米巴滋养体。
4.）细菌学检查
对于渗出液应经无菌操作作离心沉淀，沉淀物涂片革兰染色，查找病原菌，并行细菌培养，如培养阳性行药敏试验。
五. 常见腹水的诊断现状和进展
漏出性腹水常见病因：
肝硬化、低蛋白血症、心力衰竭、三尖瓣关闭不全、缩窄性心包炎及Budd-Chiari综合征等 。
漏出性腹水实验室检查特点 ：
1、漏出液常淡黄清亮，偶为假乳糜性，静置后不凝固，比重<1.018，Rivalta试验反应阴性，蛋白定量<30g/L，腹水血清免疫球蛋白含量比值<0.5，细胞计数<100×106/L，以淋巴细胞和间皮细胞为主。
2、1978年Hoefs提出了SAAG的概念，即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值，是诊断门脉高压性腹水的最佳指标。SAAG≥11g/L提示门脉高压性腹水，SAAG<11g/L则为非门脉高压性腹水，其诊断准确率达到92-100%，敏感率94-97%，特异率为91%。而传统的以腹水蛋白总量为主要判断指标的渗漏出概念准确率仅为55.6-76%。腹水总蛋白>25g/L，且SAAG>11g/L提示Budd-Chiari综合征或心源性腹水，但随着肝硬化加重，其腹水总蛋白浓度可<25g/L。
渗出性腹水常见病因：
结核性腹膜炎、恶性肿瘤（男性以胃肠道肿瘤、淋巴瘤为主，女性以卵巢肿瘤居多）、结缔组织病、胰腺和胆系疾病、急性化脓性腹膜炎以及霉菌性、寄生虫性疾病。
渗出性腹水实验室检查特点：
1、渗出液可呈黄色浆液性、血性、脓性或乳糜性。比重>1.018，Rivalta试验反应阳性，蛋白总量>30g/L，腹水血清免疫球蛋白含量比值>0.5。胰性腹水，腹水淀粉酶升高，常大于1000U/L。胆汁性腹水或胆汁性腹膜炎腹水胆红素>120μmol/L，腹水/血清胆红素比值>1。
2、细胞计数>500×106/L，细胞种类多，以中性粒细胞为主见于化脓性腹膜炎和结核性腹膜炎早期；以淋巴细胞为主多见于慢性炎症，如结核、梅毒及肿瘤性腹水；嗜酸性粒细胞增多可见于气胸、血胸、过敏性疾病和寄生虫所致的积液；炎性腹水，除中性粒细胞升高外，常伴有组织细胞出现；浆膜受刺激或受损时，间皮细胞升高；狼疮性腹水可查见狼疮细胞。
3、ADA是嘌呤碱分解酶，在T细胞中活性较强，ADA>33/L可诊断结核性腹膜炎，准确率为98%，敏感性和特异性分别为94%和92%。
混合性腹水常见病因 ：
由于两种或两种以上病因导致的腹水，最常见的病因是漏出性腹水合并感染。
混合性腹水实验室检查特点 ：
外观多混浊，也有淡黄或透明，少数病人为血性腹水，Rivalta试验多为阳性。肝硬化腹水合并自发性细菌性腹膜炎时，腹水白细胞>500×106/L，多型核白细胞>50%，腹水培养有致病菌生长或涂片阳性可以确诊；腹水PH值<7.30，动脉血和腹水的PH梯度>0.1，腹水乳酸盐>0.63mmol/L,ADA升高，腹水鲎试验阳性。
血性腹水常见病因 ：
消化系统疾病如结核性腹膜炎、肝硬化、原发性肝癌，其他系统恶性肿瘤腹膜转移，血液病，妇科肿瘤，慢性肾功能不全，红斑狼疮等都可引起血性腹水。
血性腹水实验室检查特点 ：
腹水中红细胞计数>10×109/L称为血性腹水。癌性腹水红细胞常>100×109/L或红细胞与白细胞比值>10。
乳糜性腹水常见病因 ：
炎症：包括丝虫病、结核、胰腺炎等；肿瘤：恶性肿瘤是乳糜性腹水最常见病因，其中50%为淋巴瘤；0.5%的肝硬化腹水为乳糜性腹水；其他原因包括手术、外伤、右心衰和肾病综合征等。假性乳糜性腹水是由于细菌性腹膜炎或肿瘤引起细胞破坏，从而导致腹水浑浊呈乳糜样 。
乳糜性腹水实验室检查特点：
1、Jahsman所描述过的乳糜特点现在仍然适用，包括：牛奶样外观、静置后有乳酪膜，没有沉渣，碱性，比重>1.012，总蛋白>3%，A>G，加入乙醚后腹水变清，SAAG较低，苏丹Ⅲ染色有脂肪球，脂肪含量0.4-4%，总固体量>4%，甘油三酯水平是血浆的2-8倍，这是诊断的主要指标。
2、假性乳糜性腹水比重<1.012，静置后无乳酪膜，有沉渣，磷脂酰胆碱含量高，脂肪含量微量，总固体量<2%，蛋白含量0.1-3%，G>A，加入乙醚后无变化。
癌性腹水常见病因 ：
包括腹膜原发性肿瘤和各种转移癌。
癌性腹水实验室检查特点：
癌性腹水的检查方法多样，研究进展很快。
1、癌性腹水比重>1.018，ASLR≥0.5，SAAG<11g/L，FA>500μg/L，溶菌酶<2.3mg/L，FDP（纤维蛋白降解产物）、SA、AAT增加都可以提示癌性腹水。此外，钙粘附素、整合素、选择素、FN、LN、总巯基物和多胺等指标在恶性腹水诊断中也有应用。
2、肿瘤标记物 CEA（癌胚抗原）的检测已被广泛应用，CEA为大分子物质，在血液中易被降解，恶性腹水中CEA较血中高。CEA与CA50、CA19-9联合检测以及CEAmRNA检测均能够提高诊断的敏感性。CEA>5ng/ml提示恶性腹水，胆固醇>1.21mmol/L时肿瘤的可能性大，二者联合检测可将诊断准确率提高到88%。CA（糖类抗原）是肿瘤表面的抗原，其中具有代表性的包括CA19-9、CA125、CA242、CA50H和CA724等。单一指标的诊断准确率、敏感性和特异性均不理想，联合检测多个指标有更高的诊断价值。
3、端粒酶：端粒酶的激活是肿瘤的显著生物学特征，端粒酶阳性对鉴别良、恶性腹水的敏感性和特异性分别为76%和95.7%，诊断效能优于CEA 。
4、VEGF（血管内皮生长因子） VEGF水平在恶性腹水中比良性腹水有显著性升高，它在恶性腹水中的浓度较同一病人血清中浓度升高60倍以上。对于良恶性腹水的鉴别及肿瘤转移，特别是卵巢癌的诊断有重要价值 。
5、细胞学检查：①核仁组成区嗜银染色（Ag-NOR）：在正常或良性病变的细胞核内，Ag-NOR颗粒少，中等大小，形态规则的圆形或椭圆形；在恶性肿瘤细胞核中，Ag-NOR颗粒增多，大小不一，形态欠规则，因此，Ag-NOR可鉴别良恶性腹水细胞。
②腹水DNA、染色体检查：应用流式细胞仪可以检测腹水细胞DNA多倍体及DNA含量，恶性腹水中细胞DNA含量和DNA多倍体均增加。高分辨染色技术可以发现恶性腹水中染色体的多倍体及染色体缺失、畸变。免疫组化技术：发展迅速，利用各种单克隆抗体检测肿瘤细胞及其来源。
